右侧肩胛部未分化多形性肉瘤1例并文献复习

任海华，王小兵

未分化多形性肉瘤 （Undifferentiated Polymorphic Sarcoma，UPS）临床表现缺乏特异性，且发病率较低，易误诊误治，现报道1例未分化多形性肉瘤病例，结合文献复习，总结未分化多形性肉瘤的临床表现、辅助检查、病理和免疫组织化学，加强对该病的认识。

1 临床资料

患者，男，54岁，因“发现右侧肩胛部皮肤肿物2月余”就诊于山西医科大学第一医院。入院诊断为“右肩胛部皮肤肿物性质待查”，既往无特殊病史。专科检查：可见右侧肩胛部有一椭圆形皮肤肿物，约4 cm×1.5 cm×5 cm，突出皮肤表面约1 cm，肤色，质韧，压痛（-），活动度可，周围皮肤温度正常（图1、2）。常规实验室检查未见明显异常，右侧肩胛部超声所见：右肩胛部皮下脂肪层可见无回声包块，大小约4.3 cm×1.6 cm×4.5 cm，内透性差，边界清，CDFI：其内未见明显血流信号。超声诊断为：右肩部皮下脂肪层囊性包块（图3、4）。

入院后完善术前准备，排查手术禁忌后在局麻下行“右侧肩胛部皮下肿物切除术”：术中可见右侧肩胛部椭圆形肿物一个，于深筋膜层去除肿物，大小约4 cm×1.5 cm×4 cm，被覆皮肤，肿物切开后，切面呈灰白，实性，质软，病灶内有不同程度的坏死。切除肿物送做术后病理检查，结果回报：右肩部梭形细胞瘤（间叶组织来源），形态学考虑恶性生物学行为，需做免疫组化进一步明确。免疫组化结果回报：（右肩部）多形性未分化肉瘤：CK（-），Vim（+），CD163（+/-），CD68（+），S100（-），SOX10（-），SMA（-），Ki67 （40%+），Desmin （-），Myoglobin （+/-），CD34（-）（图 5），送检组织边缘可见肿瘤组织，建议扩大切除。遂安排再次手术：局麻下行“右侧肩胛部未分化多形性肉瘤扩大切除术+术中冰冻检查”。患者恢复顺利，1月后复查可见伤口愈合良好，伴轻度瘢痕增生，未见瘢痕破溃。1周后行辅助放疗，放疗采取常规分割方式，2.2 Gy/次，5次/周，总剂量55 Gy／25 f。术后患者病情稳定，仍在随访中。

图1 患者正位照

图2 患者侧位照

图3 右侧肩胛部脂肪层囊实性包块

图4 肿物在CDFI下未见明显血流信号

图5 免疫组化均采用En-Vision二步法（×100）

2 讨论

2.1 UPS的临床特点 自20世纪60年代中期发现及命名以来，UPS的概念及分类标准不断变迁。UPS指一组具有席纹状或轮辐状排列生长的恶性软组织肿瘤［1］，曾被称为恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH），根据软组织和骨肉瘤2013最新分类年正式删除MFH代之以UPS，被归入新设立的未分化/未能分类软组织肉瘤，是一组无明确分化方向的多形性异质性间质肿瘤［2］。目前未分化多形性肉瘤的病理诊断标准为：没有特异性分化方向的高级别肿瘤［3］。

2.2 UPS的组织来源与病理学特征 软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）的发病约占所有成人恶性肿瘤发病的 0.7%～0.8%［4，5］，而未分化多形性肉瘤（UPS）占成年人软组织肉瘤的 19.22%［6］，发病年龄高峰在50～70岁，大约2/3发生在男性。其恶性程度高，复发和转移常见，预后较差。UPS最常发生在下肢，尤其是大腿，其次是躯干部、头颈部和腹膜后［7］，主要位于深部的肌肉和筋膜，少数位于皮下。

镜下可见瘤细胞及细胞核具有多样性，核大异性明显，易见核分裂象（＞10个/HPF）和病理性核分裂象，可见多核瘤巨细胞伴慢性炎细胞浸润（图6）。梭形、长梭形瘤细胞排列成长条束状、编席状、旋涡状及鱼骨状（图7）。UPS缺乏特异性免疫组化标记，Vim和CD68的阳性表达被兼容于UPS，并有助于 UPS 的诊断［8，9］，Vim 是间叶细胞的肿瘤标志物，CD68已成为近年来常用的和特异的组织细胞标志物。

图6 瘤细胞及细胞核病理图（HE染色×100）

2.3 UPS的诊断 UPS的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查、病理学检查。临床表现主要表现为进行性增大的软组织肿块，时间数月到数年，常伴有压迫症状，可伴有疼痛；实验室检查肿瘤标志物无特异性改变；影像学检查对诊断软组织肉瘤有辅助作用：超声可确定肿瘤的大小形态、肿物回声、与周围组织的关系，可以鉴别浅表组织肿块性质，尤其是对神经源性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤、各种囊肿和动静脉畸形有较高的诊断价值；CT具有理想的定位效果和较好的定性诊断能力，增强扫描可以明确显示肿块的大小、边界及其与周边各相邻组织的关系；MRI对软组织肿瘤定位、肿瘤成分、血供情况及边缘侵袭的评估有很大优势，肿瘤是否侵犯定义为瘤周邻近组织T2WI高信号、且明显强化［10］，可为术前诊断及手术方案提供重要依据；病理组织学检查仍为诊断该病的金标准，UPS缺乏特异性免疫组化标记，但是Vim，CD68目前已成为诊断UPS的极为重要的标志物。一般不推荐细针穿刺活检，因为软组织肉瘤一般存在一定的不均质性，且大多数时候需要免疫组化辅助诊断，建议做粗针穿刺活检或者切开活检。

2.4 UPS的鉴别诊断 由于多种恶性肿瘤也可表现为UPS样形态结构或具有UPS样细胞成分，尤其要与以下恶性肿瘤鉴别：（1）多形性平滑肌肉瘤：肿瘤内有时可见到经典的平滑肌肉瘤区域，瘤细胞至少表达一种象征平滑肌分化的抗原，如平滑肌肌动蛋白（SMA）、肌特异性肌动蛋白（MSA）、Desmin等，但在多形性区域内，这些标记的表达常明显减弱；（2）多形性横纹肌肉瘤：瘤细胞表达Desmin、Myogenin、MyoD1和Myoglobin等肌源性标记。（3）恶性外周神经鞘瘤：起源于外周神经，并可见神经鞘细胞增生，S-100阳性可以区分二者。（4）梭形细胞为主的淋巴瘤：选用淋巴瘤的特有性抗原，易鉴别。（5）多形性脂肪肉瘤：免疫表型Vimentin呈阳性，局灶表达平滑肌肌动蛋白SMA和CD-34，Pan-CK、Desmin、S-100、上皮膜抗原和高迁移率族蛋白。（6）纤维肉瘤：X线呈纯粹的溶骨性病变，细胞间胶原丰富，常呈特征性的“人字形”或“鲱鱼骨”样排列，缺少典型的车辐状结构，而UPS细胞肥硕、巨细胞多而显著，无组织细胞样及其他背景细胞［11］。

2.5 UPS的治疗及预后 UPS是高度恶性肿瘤，关键在于早发现、早治疗，而预后取决于首次治疗的正确性和彻底性。手术治疗是UPS的首选治疗方式，根据肿瘤的部位、大小、分级、生物学特性多采用广泛切除或根治手术。广泛切除的手术原则是将肿瘤及肿瘤的活检部位1 cm内的正常组织完整切除并且获得阴性切缘［12］；Heslin等分析，放疗是唯一与降低UPS局部复发危险性有意义的相关因素（P＜0.02）［13］。 UPS 患者在接受手术切除后进行放疗，10年无复发生存率为62%，总体生存率为80%，与历史报告相比，明显提高了生存率［7］。同时也有文献指出术后辅助放疗对于改善局部的控制非常重要，特别是对于高度病变和广泛切除后手术边缘受损的患者［8，14］。 典型剂量在 50～60 Gy 之间，辐射场包括整个肿瘤床、瘢痕、排泄点以及肿瘤床周围至少5 cm的边缘［15］；化疗在UPS辅助治疗中的作用存在争议［14，16］，甚至有研究指出化疗是增加患者病死率的非独立预后相关因素［17］。Aoki推测 APN/CD13可能是UPS重要的诊断标志物和治疗靶点［18］；Toda认为DcR3可以作为UPS有效的治疗靶点［19］。但目前的靶向治疗药物都还在临床试验阶段。

UPS侵袭性较高，与病灶侵犯部位、病灶大小及侵犯深度等相关。其预后据文献报道因发病部位不同而有所差别：头颈部患者的5年总生存率为48%，而躯干和四肢肿瘤患者达到5年总生存率为77%［7］。 但术后复发率高达 44%～48%［16］，瘤周组织的侵犯与肿瘤恶性程度相关［20］。精确的肿瘤预处理是至关重要的，UPS目前虽尚无确切有效的辅助治疗方案，现在常用手术切除配合局部放疗的预后效果似乎更明确。建议外科医师充分结合术前相关检查选择合适的治疗方案，减少肿瘤局部复发率，改善患者预后。

由于UPS无特异性肿瘤标志物及辅助检查方法，加之发病率低，故而误诊率、漏诊率相对较高，术后易复发。通过该例介绍，手术医师应根据临床特征充分结合术前检查：彩超、CT、MRI等，以及术中冰冻及术后病理，提高对UPS的诊断率。