纤支镜局部注射药物联合2HRSZ/4HR方案治疗支气管结核的短期随访研究

朱红涛

支气管结核属于消耗性传染病，可累及多个脏器，若未采取有效治疗措施，可加剧病情进展，影响疾病良好转归。既往临床多采取2HRSZ/4HR方案治疗支气管结核，但近年研究发现，部分患者可对利福平、异烟肼产生耐药性，难以在病灶局部形成有效药物浓度，杀灭结核分枝杆菌，且对肝功能及免疫功能有不同程度损害［1］。随着医学技术不断改进，纤支镜局部注射在呼吸系统疾病诊治中受到高度重视，其不仅能清除病灶分泌物及坏死物，且能在病灶局部获得理想药物浓度，快速控制患者病情。新近研究发现，支气管结核发生发展与结核分枝杆菌引起的炎症反应及免疫功能低下有关［2］。鉴于此，该研究在2HRSZ/4HR方案基础上加用纤支镜局部注射利福平、异烟肼，旨在分析其在支气管结核患者中应用效果。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院82例支气管结核患者（2016年12月—2018年10月），简单随机化分组，各41例。试验组男25例，女16例；年龄18～75 岁，平均（46.48±12.34）岁；病程 1～6 年，平均（3.81±0.82）年；患病部位：23 例左侧，18 例右侧。 对照组男22例，女19例；年龄19～75岁，平均（47.03±11.57）岁；病程 1～7 年，平均（4.01±0.63）年；患病部位：20例左侧，21例右侧。该研究经医院伦理委员会通过，且两组性别、病程、患病部位、年龄等资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准 （1）纳入：符合支气管结核诊断标准［3］，结合胸部 CT、痰抗酸杆菌涂片检查确诊；年龄≥18岁；患者知晓并签署同意书；（2）排除：严重胃肠道疾病；严重心脑血管疾病；近3个月接受其他抗结核治疗；自身免疫缺陷；研究药物不耐受；肺部急慢性感染疾病；中途退出或随访脱落。

1.3 方 法

1.3.1 治疗方法 对照组给予2HRSZ/4HR方案，强化期：0.3 g异烟肼 （四川省通园制药集团有限公司，国药准字H61020916）+0.45 g利福平（吉林福辉药业股份有限公司，国药准字H22020702）+0.75 g乙胺丁醇（华北制药河北华诺有限公司，国药准字H13020619）+1.5 g吡嗪酰胺（特一药业集团股份有限公司，国药准字 H44020947），均为口服，1次/d，连续治疗2个月；巩固期：0.45 g利福平+0.3 g异烟肼，均为口服，1次/d，连续治疗4个月；在此基础上，试验组给予纤支镜局部注射利福平、异烟肼，术前拍摄正侧位胸部CT及X线片，明确病变位置，自肺叶或肺段支气管开口处插入纤支镜，吸引分泌物，经纤支镜注射导管注入50～100 ml生理盐水，反复灌洗后，注入0.1 g异烟肼+0.3 g利福平+5～10 ml生理盐水，1次/周，连续治疗1个月。

1.3.2 检测方法 清晨，抽取3 ml外周静脉血，离心 15 min（2500 r/min），提取上清液，保存于-80 ℃环境。 血清白细胞介素-18（IL-18）、干扰素γ（IFN-γ）采用酶联免疫吸附法检测，IgA、IgG应用全自动生化分析仪（日立7600型）检测，根据上海酶联生物科技有限公司提供试剂盒说明书进行操作。

1.4 观察指标 （1）两组痰菌阴转率及病灶吸收率。痰菌阴转率：连续3次痰培养结核分枝杆菌呈阴性；病灶吸收率胸片显示病灶吸收50%及以上为显著吸收；胸片显示病灶吸收不足50%为吸收；胸片显示病灶无变化为不变；胸片显示病灶增多为恶化。病灶吸收率=（吸收+显著吸收）/各组例数×100%。（2）两组治疗前后血清IL-18、IFN-γ水平。（3）两组治疗前后 IgA、IgG 水平。 （4）两组不良反应。（5）治疗后1个月随访两组复发率。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS 24.0软件包，计量资料以（）表示，行 t检验，计数资料以 n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 试验组病灶吸收率及痰菌阴转率较对照组高（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组疗效比较［例（%）］

2.2 两组血清炎症因子水平比较 两组血清IFN-γ、IL-18水平较治疗前降低，且试验组低于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 两组免疫功能指标比较 两组IgG、IgA水平较治疗前升高，且试验组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应比较 两组不良反应发生率比较，无显著差异（χ2=0.945，P＞0.05）。 见表 4。

2.5 两组复发率比较 治疗后1个月随访，两组均无脱落病例。试验组复发率为0，对照组复发率为4.88%（2/41），经确切概率法计算，两组复发率比较无显著差异（P=0.494）。

3 讨论

结核病是威胁人类健康的传染病，据报道，2011年新发肺结核病例870万，支气管结核占肺结核60%～80%，如何防治其发生发展是当前医务人员重点关注问题［4］。患病初期，支气管结核患者缺乏典型症状及体征，易与支气管哮喘、肿瘤混淆，早期诊治尤为困难。由此可见，加强支气管结核防治工作十分重要。

表2 两组血清炎症因子水平比较（）

表2 两组血清炎症因子水平比较（）

IL-18（ng/ml）治疗前 治疗前 治疗后试验组 41 52.29±8.71 227.41±58.18 99.03±25.06对照组 41 53.15±7.44 226.28±59.37 141.39±24.61 t值 - 0.481 0.087 7.722 P值 - 0.632 0.931 ＜0.001组别 n IFN-γ（pg/ml）治疗后14.28±6.12 28.47±5.99 10.610＜0.001

表3 两组免疫功能指标比较（，g/L）

表3 两组免疫功能指标比较（，g/L）

IgA治疗前 治疗前 治疗后试验组 41 8.12±1.43 2.89±0.47 3.77±0.51对照组 41 8.15±1.38 2.92±0.43 3.22±0.53 t值 - 0.097 0.302 4.788 P值 - 0.923 0.764 ＜0.001组别 n IgG治疗后12.33±2.25 10.26±1.57 4.831＜0.001

表4 两组不良反应比较［例（%）］

2HRSZ/4HR方案是临床治疗支气管结核常用化疗方案，包含异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等药物，能有效缓解临床病症，控制病情进展，但上述治疗疗程漫长，难以保证患者全程规范治疗。加之上述化疗药物多为口服给药，无法在病灶内达到理想药物浓度，进而导致病情迁延，甚至产生新型耐药菌株。纤支镜的应用为临床治疗支气管结核提供新思路，直视下纤支镜灌洗可清除坏死组织及分泌物，疏通支气管道，同时纤支镜下局部注射抗结核用药，可增加病灶组织药物浓度，快速杀灭结核分枝杆菌［5］。异烟肼、利福平为临床常用抗结核药物，异烟肼对结核分枝杆菌具有高度选择性，是首选抗结核药物，利福平为广谱抗生素，对革兰阳性菌、结核杆菌、革兰阴性菌均具有较强抗菌作用。吕志芳等［6］研究报道，纤支镜下气管内局部注入抗结核药物（利福平、异烟肼）可提高气管支气管结核患者痰菌阴转率。鉴于此，该研究尝试将2HRSZ/4HR方案与纤支镜局部注射利福平、异烟肼联合应用于41例支气管结核患者，结果发现，试验组病灶吸收率及痰菌阴转率高于对照组 （P＜0.05），说明在2HRSZ/4HR方案加用纤支镜局部注射利福平、异烟肼，可进一步提高支气管结核患者病灶吸收率及痰菌阴转率。同时两种治疗方案具有较高安全性。

支气管结核发病机制尚未完全阐明，普遍认为与机体免疫功能低下、炎症反应密切相关。当结核分枝杆菌侵入机体后，可破坏病灶组织，诱导局部炎症反应，释放大量炎症因子，如IL-18、IFN-γ。王朝智［7］研究发现，IL-18、IFN-γ 在肺结核患者中呈高表达，随病情好转，上述指标呈降低趋势。但关于IL-18、IFN-γ在支气管结核患者中表达情况尚缺乏循证依据，故该研究以酶联免疫吸附法检测两组支气管结核患者血清IL-18、IFN-γ水平，结果发现，治疗前两组血清IL-18、IFN-γ水平较高，治疗后上述血清指标降低，特别是试验组，说明纤支镜局部注射利福平、异烟肼辅助2HRSZ/4HR方案治疗支气管结核患者，可减轻炎症反应，降低血清IL-18、IFN-γ水平。另有研究指出，2HRSZ/4HR、3HRZE/9HRE2等全身化疗可引起机体免疫抑制，加剧炎症反应［8］。IgA、IgG是介导体液免疫主要效应分子，具有多种作用，如调理吞噬及免疫黏附、介导细胞溶解、诱发炎症反应等，监测上述指标水平变化对观察药物疗效及疾病预后评估意义重大。鉴于此，该研究统计两组免疫功能指标（IgA、IgG），并给予纤支镜局部注射利福平、异烟肼联合2HRSZ/4HR方案，结果发现，试验组IgA、IgG水平高于对照组（P＜0.05），究其原因在于，纤支镜局部灌洗可恢复气道通畅性，促使分泌物及坏死组织排出；纤支镜局部注射利福平、异烟肼，可提高支气管组织药物浓度，杀灭结核分枝杆菌，降低炎症反应，增强机体免疫功能，上调血中IgA、IgG表达，促使疾病良好转归。另外，该研究还统计两组复发率，结果发现，试验组复发率低于对照组，但无显著差异，分析原因可能与样本量小、随访时间短有关，尚需临床增加随访时间、扩大样本量进行研究证实。

综上，支气管结核患者采用纤支镜局部注射利福平、异烟肼联合2HRSZ/4HR方案治疗，可减轻炎症反应，增强机体免疫功能，提高痰菌阴转率及病灶吸收率，且安全性较高。