抑郁对腰椎间盘突出症非融合手术近期预后的不良影响

张文武，刘鲜华，柳申鹏，刘睿，梁秋冬

(1.新乡医学院第一附属医院骨外科四病区，河南新乡 453100；2.河南省精神病院中西医结合精神科，河南新乡 453100)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LHD)是骨科临床常见病、多发病[1]，经过突出髓核摘除术，多数患者可以获得满意临床疗效，但仍有部分手术成功的患者术后腰腿疼痛症状缓解不理想或缓解慢。已有研究表明，诸多因素可影响单纯髓核摘除术后疗效[2]，例如术前诊断不确切、手术适应证掌握不佳、突出椎间盘切除不彻底及复发等。也有一些因素尚不明确，例如抑郁焦虑情绪也是术后患者症状缓解欠佳的因素之一[2]。有研究发现，LDH患者抑郁、焦虑发生率很高[3]，且抑郁患者可表现出更多的躯体症状[4]。亦有研究表明，手术患者中抑郁的患病率是普通人群的1.5-2.5倍[5]。

本研究采用前瞻性研究，比较抑郁和非抑郁LDH患者术后视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)改善情况，旨在探讨抑郁是否对LDH非融合手术后的疼痛缓解及功能恢复存在不良影响，尝试分析其原因及干预策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准

纳入标准：①主诉为腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木，且以下肢症状明显者；②MRI、CT检查显示腰椎间盘突出并相应神经根受压；③责任节段明确，且与影像学资料相一致；④保守治疗3个月以上无效者；⑤随访时间3个月。排除标准：①合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱、不稳、感染、肿瘤等疾病患者；②既往存在腰椎手术史及慢性系统性疾病；③责任节段不明确或节段在2个或以上；④不能合作或不能完成自评调查的认知障碍患者。

1.2 一般资料

纳入2016年8月～2018年8月在本科接受侧(后)路脊柱内镜下突出髓核摘除、后路开窗髓核摘除或后路开窗髓核摘除并纤维环缝合手术的LDH患者172例，按照上述纳入及排除标准，共有124例患者纳入本研究。随访过程中抑郁消失病例、失随访病例及数据可疑病例共16例被剔除。最终共108例患者资料被纳入统计分析，其中男72例，女36例，年龄28～62岁，平均(41.85±8.45)岁；侧(后)路脊柱内镜下突出髓核摘除术52例，后路开窗髓核摘除23例，后路开窗髓核摘除并纤维环缝合33例。根据术前的贝克抑郁自量表(Beck depression inventory, BDI)评分将患者分为抑郁组(评分：10分)与非抑郁组(评分：0～9分)，抑郁组21例，非抑郁组87例。两组患者年龄、性别、是否吸烟及饮酒、手术方式构成及症状持续时间等方面比较，差异无统计学意义(见表1)。本研究中，患者均知情同意，且经新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准。

表1 抑郁组与非抑郁组术前基本情况及术后3月影像学评估结果比较

1.3 研究方法

记录患者一般信息，包括年龄、性别、吸烟及饮酒情况、症状持续时间。记录术前及术后3个月的VAS评分、ODI指数、BDI评分等数据。记录术前及术后3个月的腰椎活动度(range of motion, ROM)、责任椎间隙高度(Intervertebral height, IH)[6]数据，术前均行腰椎正侧位+动力位X线片、腰椎MRI、腰椎间盘CT、双髋关节正位片及肌电图，并完成术前BDI自评。术后3个月复查腰椎MRI、腰椎正侧位X线片，并完成BDI自评。

1.4 统计学处理

2 结果

108例患者均按术前手术设计顺利完成手术，后路开窗髓核摘除术后出现脑脊液漏1例；后路开窗髓核摘除并纤维环缝合术后出现切口脂肪液化1例。所有患者术后下肢症状均立刻缓解，术后下肢感觉及运动情况较术前无加重。

两组患者术前、术后3个月的ROM和IH值及其变化值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月BDI评分较术前均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组术后3个月VAS评分、ODI指数较术前明显改善(P<0.05)，但非抑郁组的两项指标改善程度均优于抑郁组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 抑郁组与非抑郁组术前、术后3月BDI、腰椎活动度及椎间隙高度比较

注：①抑郁组术前及术后3月BDI比较：t=7.819，P=0.000；②非抑郁组术前及术后3月BDI比较：t=7.329，P=0.000。

表3 抑郁组与非抑郁组术前、术后3月ODI及VAS评分比较

3 讨论

肌肉骨骼疾病往往伴随着心理障碍，如抑郁和焦虑[7]。有研究表明抑郁对部分骨科手术疗效具有明显影响，例如抑郁状态对脊髓型颈椎病后路减压术后的伤残指数下降、功能恢复及疼痛缓解存在不良影响[4]；持续抑郁症状的腰椎管狭窄患者术后在严重程度及伤残评分恢复方面与非抑郁患者存在明显差异[8]。LDH是一种常见的肌肉骨骼疾病，常引起下肢神经根性疼痛，临床也常见LDH患者合并抑郁或焦虑情绪，但LDH与心理障碍之间的关系，尤其是手术疗效与心理障碍之间的关系很少被研究。本研究发现，抑郁状态对LDH非融合手术后疼痛缓解、肢体功能恢复存在不良影响，研究结果与上述文献报道基本一致。

抑郁的精神心理状态主要表现为个体情绪低落，常伴有悲观、失望、绝望等情绪。致炎物质刺激及神经根机械压迫是LDH患者腰腿疼痛、下肢麻木的主要致病因素，这类急慢性疼痛往往持续而剧烈，易使患者产生焦虑、紧张甚至抑郁等不良情绪，而恐惧、焦虑、紧张情绪与疼痛反应呈正相关，表现为越紧张、焦虑，机体疼痛阈值越低，疼痛加重，形成恶性循环。Fishbain[9]提出抑郁和疼痛互为共存，相互加重，认为疼痛严重程度、发生频率及持续时间与伴发的抑郁持续程度存在正相关，称之为“抑郁-疼痛综合征”。

损害性刺激与疼痛之间并非简单应答关系，疼痛强度与刺激强度不完全一致，疼痛还能因非损害性刺激所引起，该现象表明疼痛与心理过程存在密切关系[10]。LDH患者病情进展至神经根受压，严重时可出现下肢麻木、感觉异常甚至肌力减退等症状，神经损害程度越重，治疗效果越差，恢复难度越大。此外，互联网快速发展，网页搜索便捷，LDH经久不愈、手术疗效欠佳以及术后瘫痪等失败案例唾手可得，容易使患者感到焦虑和恐惧，导致术前存在不同程度的心理问题。再者，术后切口疼痛、康复运动的陌生感及康复的不确定性也会造成患者术后焦虑、抑郁[11]，而这些负性情绪可对术后恢复产生不良影响。此外，Starkweather等[12]认为接受脊柱手术患者情绪的改变也与神经-内分泌-免疫的改变存在关联，神经-内分泌-免疫应答过程可促进促炎因子的产生，诱发炎症，从而影响术后恢复。

目前，越来越多文献表明术前持续抑郁状态对骨科手术术后效果存在不良影响。其不良影响因素虽未完全明确，但抑郁对该类手术效果不良影响在逐步证实。临床上持久的慢性疼痛患者并存的抑郁症状很少被外科医师所关注，术前得到积极而恰当的干预则更少。Viinamaki等[13]在文献中提及，在被忽略的抑郁症患者中，85%-90%的短病程患者和所有的长病程患者没有积极恰当的治疗，其抑郁状态基本不能完全缓解。

笔者认为，为降低抑郁对手术效果产生的不良影响，外科医生需对合并抑郁状态的LDH患者加以重视，必要时予以恰当的干预，甚至是抗抑郁治疗。有研究表明，心理干预能降低患者疼痛而改善情感体验，促进术后恢复[14]。Blackburn等[15]认为，骨科手术前及术后必要的心理干预可减少患者焦虑、抑郁、恐惧等负面心理，降低血压、心率，消除紧张情绪，降低兴奋性，提高疼痛阈值，缓解疼痛，有助于减少术后并发症。抑郁自评表使用方便，可以用于腰椎间盘突出症拟接受手术治疗患者的抑郁筛查，并据结果判定是否需要特殊干预。当然，也需重视疼痛与焦虑抑郁在治疗前后存在的正相关，尽可能实现围手术期无痛化管理，因为通过降低患者的疼痛体验，能有效改善患者的焦虑、抑郁情绪[16]。

本研究仅仅依据抑郁评分判定患者处在抑郁状态与否并以此进行分组，缺乏精神科医师结合患者临床表现进行诊断，严谨性不足，此为本研究局限之一。已有文献表明手术应激及术后诸多康复不确定因素可加重患者抑郁情绪，但本研究中两组患者术后3个月BDI评分与术前相比，分值有所改善，且差异有统计学意义，提示手术应激及术后情况未加重患者抑郁状态。笔者分析其原因有：①可致抑郁情绪加重主要为慢性、持续性疼痛，而手术疼痛性应激虽剧烈，但非持续性；②全程无痛化管理的实施，以及术后下肢症状缓解，可使患者精神心理获益。此外，纳入数据时剔除了新增抑郁及抑郁消失病例的变异数据，可能对术后抑郁评分结果产生影响，此为本研究局限之二。上述不足之处，正是笔者下一步需要解决的问题。