神经内镜辅助脑室内血肿引流术 治疗丘脑出血破入脑室的临床效果

李茂芳

(辽宁省辽阳市中心医院 神经外科二病房, 辽宁 辽阳, 111000)

丘脑出血多与高血压和脑动脉硬化有关，常见于50～70岁高血压患者，丘脑出血约占高血压脑出血患者总数的15%[1]。丘脑出血容易破入脑室，经CT诊断幕上大于30 mL的血肿可能需手术治疗[2-4]。近年来随着微创技术的迅速发展，微创血肿清除术、侧脑室外引流术等技术成为常见的治疗方案，微创血肿清除术可降低脑出血患者的致残率，节约医疗成本[5]。神经内镜下血肿清除术是目前应用较为广泛的微创血肿清除术[5]。本研究对比神经内镜辅助脑室内血肿引流术与脑室外引流术治疗丘脑出血破入脑室患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年1月—2019年1月确诊的70例丘脑出血破入脑患者为研究对象，其中男43例，女27例; 年龄46～75岁; 高血压病史65例。根据随机数字表法将患者分为2组。观察组(n=35)采用神经内镜手术治疗，男22例，女13例; 年龄44～75岁，平均(57.91±9.23)岁。对照组(n=35)实施脑室外引流术，男21例，女14例; 年龄46～75岁，平均(60.21±8.76)岁。2组患者基线资料均衡可比，均于发病5～24 h内进行手术。纳入标准: ① 起病急，发病时间<24 h; ② 术前凝血功能正常，且未出现明显脑疝; ③ 经头颅CT检查丘脑部位血肿体积大于20 mL, 且破入脑室。排除标准: ① 术前头颅血管造影(CTA)排除动脉瘤或脑血管畸形引起的出血; ② 因脑外伤或肿瘤引起的丘脑出血; ③ 严重智力障碍或原发疾病患者; ④ 严重凝血功能障碍及心肺功能异常影响手术预后的患者。

1.2 方法

观察组采取神经内镜辅助脑室内血肿引流手术治疗。具体手术方式: ① 患者均全身麻醉，取额部头皮切口长3 cm左右，钻骨孔，开2.5 cm大小骨窗，电灼硬膜后“十”字型切开，彻底止血。② 结合头颅CT检查，选择非重要功能区和距离病变最近的部位，向患侧侧脑室方向置入脑穿针，针头穿过脑室壁时可感到阻力突然减小，见脑脊液流出后，缓慢将脑穿针拔出，依照脑穿针方向及深度置入内镜工作通道。③ 内镜进入血肿腔后用生理盐水冲洗镜头，保持术野清晰，应用吸引器清除侧脑室内的血肿，并寻找丘脑出血破口处，轻柔而仔细地清除丘脑内的血肿。④ 不可强行清除全部血肿，以防止再出血，必要时可用双极电凝烧灼止血。⑤ 清除完毕后可于侧脑室内留置引流管，术后24 h内复查CT, 如无新鲜出血且残留血肿较少，可于术后2 d拔除，继续行腰穿治疗，如血肿残留较多，可行尿激酶灌洗。动态复查CT至血肿明显减少后拔除，术后严密缝合硬膜并复位骨瓣。对照组采用常规脑室外引流术，术后予以尿激酶冲洗，复查CT至丘脑及侧脑室内血肿明显减少后予以拔除。

1.3 观察指标

① 血肿清除情况: 所有患者术后复查CT, 计算手术前后血肿体积; ② 观察手术时间、术中出血量及术后引流时间; ③ 观察并记录患者是否发生应激性溃疡、电解质紊乱、颅内感染、脑积水等并发症; ④ 采用电话随访或门诊复查评定患者预后情况，包括功能独立(优)、轻度残疾(良)、中或重度残疾(中)和植物生存状态(差)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组术后24 h血肿清除情况比较

术后所有患者经复查头颅CT证实，脑室内血肿皆被较大程度清除。术前2组血肿体积比较差异无统计学意义(P>0.05); 术后2组血肿体积与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05), 且观察组显著小于对照组(P<0.05), 见表1。

表1 2组血肿清除情况比较 mL

与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 手术情况比较

对照组手术时间(26.41±6.19) min, 术后引流管放置时间(7.55±1.19) d; 观察组手术时间(95.72±26.34) min, 术后引流管放置时间(3.18±0.78) d。对照组手术时间显著短于观察组(P<0.05), 但置管时间显著长于观察组(P<0.05)。

2.3 并发症发生率比较

观察组并发症发生率为17.14%, 低于对照组的51.43%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组术后并发症发生率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 预后评定比较

术后3个月，观察组优良率为71.43%, 高于对照组的48.57%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组预后情况[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

丘脑出血具有致残率和病死率较高的特点，因其独特位置关系，丘脑出血血肿易破入第三脑室，或者从后部破入侧脑室房部，导致脑室铸型而使病情加重[6-8]。血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗死、坏死同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧颅内压升高与脑疝，故丘脑出血后早期给予手术治疗清除血肿对患者预后十分重要[9]。目前，治疗丘脑出血破入脑室的治疗方法有开颅血肿清除手术、小骨窗开颅血肿清除、微创血肿腔穿刺外引流、脑室外引流等[10-11]。传统开颅手术适用于血肿量大、脑疝形成的患者，可有效降低颅内压，但术后易出现各种并发症; 传统微创治疗如小骨窗开颅、血肿腔穿刺等适合出血量较少的丘脑出血，在清除脑室内血肿和缓解脑积水方面效果不明显，治疗优势相对明显的是侧脑室外引流术，但其不能直视下止血，患者术中出血量相对较大，难以预测和控制二次出血[12-13]。

近年来，神经内镜技术给丘脑出血破入脑室患者带来希望[14-16]。神经内镜辅助下进行血肿清除，具有视角改变灵活、视野范围更广等特点，无需过度牵拉脑组织即可发现残留血肿，极大提高了血肿清除率。Toyooka T等[17]报道，早期应用神经内镜手术干预以及短期的术后引流对于脑出血致脑室内铸型的患者极为有效，其优势为微创、急性期控制颅内压、早期脱离脑室外引流以及预防远期的脑积水或颅内感染。研究[18-20]报道，神经内镜手术在迅速降低颅内压和血肿清除率方面优势明显，能够提高患者术后神经功能恢复程度，改善患者预后，缩短患者住院时间。研究[21-23]报道，神经内镜脑室内血肿引流手术辅助术中导航还能解决出血正常解剖结构遭到破坏、丘脑出血破口定位困难等问题。

本研究结果显示，经内镜辅助脑室内血肿引流手术治疗丘脑出血破入脑室的血肿清除率高，并发症及后遗症较少，观察组优良率高于对照组，患者生存质量优于单纯脑室外引流术患者，术后未出现与神经内镜手术直接相关的并发症及脑积水。

综上所述，神经内镜辅助下清除丘脑出血破入脑室，既可清除血肿，还能于直视下止血并清除血肿，防止急性脑积水，术后颅内感染率及术后疗效也满意，对丘脑出血破入脑室患者的治疗有积极意义。