重型颅脑损伤患者肠内营养的管理与实践研究进展

李则英 黄春琴 张君

颅脑损伤是神经外科常见疾病，重型颅脑损伤亦不少见;它是指直接或间接暴力的作用下导致的颅脑组织损伤。伤后机体会处于高应激状态，能量消耗程度大幅度增加，易使脑部各组织营养供给不足，降低了中枢神经系统的修复速度和代谢功能，即患者普遍存在进食障碍，高能量消耗的特点，如营养管理不善，则会增加不良临床结局的风险。通过大量临床研究证明了：早期、及时而合理的进行肠内营养对重型颅脑损伤患者疾病的治疗意义重大[1]，能提高其生存质量和疾病的恢复进度[2]。现将以肠内营养在重型颅脑损伤患者中的管理与实践的新进展进行以下综述。

1 重型颅脑损伤的临床特点及发展趋势

近年来，随着交通事故、高处坠落、地震等意外事件的频发，颅脑损伤的发生率不断上升，而重型颅脑损伤的发生具有较高的致残、致死率[3]。重型颅脑损伤的发生多是因为颅脑受到较重的外力作用而损伤颅脑组织，使患者出现头痛、呕吐、意识障碍等，随着病情加重会危及患者生命[4]。重型颅脑损伤患者出现意识障碍后会出现进食困难，加上中枢神经受到损伤，减弱了患者的胃肠运动能力，会导致患者出现不同程度的营养不良，严重影响治疗效果及预后[5]。

同时，重型颅脑损伤可引起全身应激反应，使机体处于高分解、高代谢状态，尤其是蛋白质分解代谢增加，使病人处于负氮平衡。病人在营养底物不足时，脑细胞产生 ATP 数量下降，凋亡随之加速，同时由于脑损伤后血流灌注不足，加重脑细胞缺血缺氧，从而导致脑功能衰竭[6]。因此，对其实施肠内营养管理尤为重要。

2 肠内营养的概念及优势

腸内营养（Enteral nutrition，EN）即运用口或管饲等方式，经胃肠道提供代谢所需要的能量及营养素到机体中的支持手段，肠内营养与肠外营养相比，其优势在于更亲近机体器官的生理作用、保证肠粘膜结构及肠屏障功能的完整、符合大众的消费需求等[7]这些都是肠外营养无法替代的[8-9]有文献显示早期肠内营养，患者机体代谢功能增强，机体免疫功能提高，对外界刺激的抵抗力可明显增强，可降低感染的发生率[10]

3 重型颅脑损伤患者肠内营养的管理

3.1 肠内营养的方式：重型颅脑损伤的患者伴不同程度的意识障碍，大多采取管饲的途径，包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、经胃/空肠造瘘口等方式，临床上最常用的有鼻胃管的方式，操作简单，价格低廉。但是，胃肠动力不好或排空障碍患者应避免选择鼻胃管[11]。由于聚氨酯管或硅胶管具有质地柔软易弯曲的特点，与普通橡胶胃管相比，患者的耐受性更佳，从而可减少长期置管后可能引起的鼻咽黏膜擦伤、食管炎等并发症[12-14]。

3.2 肠内营养的时机：虽然目前对于肠内营养的时机尚未达成共识，但是越来越多的研究[15]表明，早期肠内营养（24-48h）较延迟肠内营养（≧48h）能够降低应激性溃疡的发生、减少肺部感染发生率[16]。早期给予流质饮食能刺激胃肠道蠕动，改善肠道屏障功能，几乎无呕吐、腹胀发生，避免因病情过重导致不能耐受肠内营养[15]，从而改善患者的营养状态， 促进神经功能的修复， 降低其残死率[17-18] 。

3.3 肠内营养液的温度：一般来说，EN营养液的温度为38℃—40℃，接近人体体核温度，这样就可以减少腹泻发生的几率。但经贾改香[19]等人研究认为，对于重型颅脑损伤患者来说，低温肠内营养液（22℃）对胃黏膜具有保护作用，既防治应激性溃疡又不增加腹泻的机率。

3.4 肠内营养的体位：神经重症患者由于强烈的交感神经阻断胃肠推动食物的动力，引起胃排空障碍，出现胃潴留，特别是后循环卒中患者更容易发生胃潴留[20]，胃潴留容易导致患者出现返流误吸。返流误吸是患者实施肠内营养的另一常见且最为严重的并发症，严重误吸导致患者出现急性呼吸窘迫综合征而致死[21]。有研究[22]发现，平卧位患者因误吸而导致吸入性肺炎的概率比半卧位患者高，而且和平卧位的时间有关，即平卧的时间越长，误吸的发生率越高。还有文献[23]报道，抬高床头角度300的半卧位是减少反流的最佳体位。因此，半卧位或抬高床头300-600是有效预防误吸的重要方法，同时还可借重力的作用，加速胃的排空，能有效降低喂养不耐受的情况[24] 。

3.5 肠内营养并发症的观察与护理：加强对患者腹泻、腹胀、恶心等并发症的观察，若出现并发症，并及时告知医生;实施的过程中注意监测患者身体状况、消化道不耐受情况、体重、血糖、血脂、血清前、白蛋白、血清白蛋白、消化道症状（腹胀、腹泻、呕吐、反流、便秘、消化道出血等）等，依据监测数据对治疗进行相应的调整;喂养时应从小剂量、低浓度开始，根据患者耐受程度，逐渐增加营养素浓度、剂量及滴注速度。喂养前后用温开水冲管，保证所喂营养物完全溶解，避免堵管[25]。

4 小结

营养支持是神经外科重型颅脑损伤患者临床综合治疗中极为重要的部分之一，肠内营养支持治疗是否及时、合理，对于患者的苏醒，减少并发症以及患者的康复极为重要。身为临床护理工作人员，我们既要配合医生通过对肠内营养的时机、方式、温度、体位等选择，减少并发症的发生，为患者提供有效的营养支持，改善患者的营养状况，促进患者康复，又要在临床实践中不断学习、探索，找到最适合患者的途径。

参考文献

[1] 张纪兰.益生菌强化早期肠内营养对重型颅脑损伤患者营养状况、免疫功能及炎症因子的影响[J].中国微生态学杂志，2017，29（04）：462-464.

[2] 赵祝芬，钱传云.不同类型的营养支持在重型颅脑损伤治疗中的作用[J].昆明医学院学报，2012，33（01）：127-130.

[3] 谭志平，顾德云，陆叶，等.优质护理服务在重型颅脑损伤患者中的应用[J].中国实用护理杂志，2015，31（1）：215.

[4] 金婷，吴丹，鲍龙.螺旋型鼻肠管与鼻胃管在成人重度颅脑损伤患者中应用效果的比较[J].中国医科大学学报，2015，44（6）：549-551.

[5] Buchman TG.Energy deficit and length of hospital stay can be reduced by a two-step quality improvement of nutrition therapy： the intensive care unit dietitian can make the difference[J].Crit Care Med，2012，40（2）：662-663.

[6] 张建军，董伟峰，朱镇宇.早期营养支持对重型颅脑损伤的临床意义[J].肠外与肠内营养，2001，8（3）：140-143.

[7] 魏宝苍.对重型颅脑损伤患者进行肠内肠外营养支持治疗的效果研究[J].当代医药论丛，2017，15（08）：17-18，

[8] 李小好，尚桂莲，周志斌等.早期免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能以及预后的影响[J].中国全科医学，2012，15（26）：3006-3008.

[9] 姜喜，高云.危重病患者营养支持的研究进展[J].医学综述，2011，17（17）：2661-2663.

[10] Chiang YH，Chao DP，Chu SF，et al.Early enteral nutritionand clinical outcomes of severe traumatic brain injury pa-tients in acute stage-A multi-Center cohort study[J].Neu-rotrauma，2012，29（1）：75-80.

[11] Perel P，Yanagawa T，Bunn F，et al.Nutritional support for head-injured patients[J/CD].Cochrane Database Syst Rev，2006（ 4） ：CD001530。

[12] 鐘文军，丁正斌，全伟.重型颅脑外伤早期营养支持的临床研究[J].临床医学，2008，2（11）：37-39.

[13] 李琦，郑秀先，李百开.早期肠内营养在重型颅脑损伤治疗中的作用[J].航空航天医药，2010，21（6）：937-938.

[14] 徐 武，梁维帮，倪红斌.重度颅脑外伤后早期胃肠营养36 例[J].江苏医药，2010，36（5）：575-576.

[15] 冯 毅，王玉海，时忠华，等.重型颅脑外伤后早期肠内营养预防肺部感染的临床研究[J].肠外与肠内营养，2010，17（4）：206-208 .

[16] 金仙妹，王海燕.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理[J].中华护理杂志，2002，37（7）：485-487.

[17] 朱瑶丽，孔凡根，朱春丽等.早期肠内营养对ICU老年重症颅脑损伤术后患者肠功能的影响[J].内科急危重症杂志，2017，23（03）：215-217.

[18] 唐海玉，徐明明，陈艳.肠内营养液温度对重型颅脑损伤患者应激性溃疡的影响[J].护理学杂志，2017，32（8）：48-51.

[19] 贾改香.肠内营养液温度调节对重型颅脑损伤病人应激性溃疡的影响[J].护理研究， 2018，32（15）：2476-2478.

[20] 宿英英.危重患者疾病病例研究[M].北京：人民卫生出版社，2008：99-100.

[21] 李杏崧，张莉，苏敏谊，等.改良危重患者肠内营养护理方法降低误吸发生率的研究[J].护士进修杂志，2009，24（21）：1929-1230.

[22] 程艳爽，王建荣 .鼻饲病人易发误吸的原因及预防研究进展[J].中华护理杂志，2004，39（8）：618-620.

[23] 莫海花.危重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例[J].中国实用护理杂志，2003，19（15）：66.

[24] 严琼.重型颅脑损伤患者鼻饲体位的探讨及护理[J].护士进修杂志2004，19（11）：1005- 1006.

[25] 袁雪飞，孙雪莲，封彬.早期肠内营养支持应用于重型颅脑损伤患者的临床观察[J].中国临床医生杂志，2019，47（9）：1084-1086.