经会阴盆底超声在产后女性前盆腔功能评估中的应用价值

余彩茶　焦岩　汪晓茜　林媛媛　水旭娟

[摘要] 目的 探討经会阴盆底超声在产后女性前盆腔功能评估中的应用价值。 方法 随机选取2017年1月～2018年12月在我院就诊的未孕未育育龄期正常妇女100名，设为正常组，选取初产妇产后42 d妇女100名，设为产后组，分别获取两组女性静息状态及最大Valsalva状态下前盆腔的超声图像及各项盆底相关超声指标，比较两组间的差异。 结果 所有入选患者均能较好的完成Valsalva动作并取得两种不同状态下二维、三维超声图像及各种指标。正常组膀胱残余尿为（16.13±2.09）mL、静息状态下逼尿肌厚度为（2.75±0.45）mm、膀胱颈位置为（26.12±2.56）mm，产后组膀胱残余尿为（16.30±1.12）mL、静息状态下逼尿肌厚度为（2.72±0.36）mm、膀胱颈位置为（25.59±2.61）mm，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;静息状态下盆隔裂孔面积正常组为（14.92±1.03）cm2，产后组为（19.89±1.99）cm2，两组差异有统计学意义（P<0.05）;最大Valsalva动作下正常组膀胱颈移动度为（13.92±2.73）mm、膀胱尿道后角（104.67±8.57）°、尿道旋转角（39.95±4.24）°、尿道漏斗形成率为5.00%、盆隔裂孔面积（18.83±2.53）cm2，产后组膀胱颈移动度为（29.19±4.63）mm、膀胱尿道后角（139.26±15.86）°、尿道旋转角（53.84±9.30）°、尿道漏斗形成率为25.00%、盆隔裂孔面积（23.59±1.86）cm2，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经会阴二维、三维超声联合使用能定量评估前盆腔结构和功能状态，为产后早期发现FPFD提供临床依据，并为临床诊治提供更加全面翔实的信息。

[关键词] 产后;女性;前盆腔;超声;盆底功能障碍

[中图分类号] R445.1;R713.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0115-04

Application value of transperineal ultrasound of pelvic floor in the evaluation of prepelvic function in postpartum women

YU Caicha1   JIAO Yan1   WANG Xiaoqian2   LIN Yuanyuan1   SHUI Xujuan1

1.Department of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China;2.Department of Obstetrics and Gynecology，Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transperineal ultrasound of pelvic floor in the evaluation of prepelvic function in postpartum women. Methods 100 normal women of non-pregnant and non-child-bearing age who were admitted in our hospital from January 2017 to December 2018 were randomly selected as the normal group，while 100 primiparae（42 days after delivery） were selected as the postpartum group. Ultrasonic images of the anterior pelvic cavity and various pelvic floor-related ultrasonic indexes were obtained respectively under resting state and maximum Vasalval state of the two groups，and the differences between the two groups were compared. Results All enrolled patients were able to complete Vasaval motion and obtain 2D and 3D ultrasonic images and various indexes under two different states. The residual urine volume in the bladder was （16.13±2.09） mL，detrusor thickness in resting state was（2.75±0.45） mm，and bladder neck position was（26.12±2.56） mm in the normal group，while those in the postpartum group were （16.30±1.12） mL，（2.72±0.36） mm， and （25.59±2.61） mm correspondingly，the difference was no statistically significant between the two groups （P>0.05）; in resting state，the area of pelvic septal hiatus was（14.92±1.03） cm2 in the normal group and （19.89±1.99） cm2 in the postpartum group，the difference was statistically significant（P<0.05）; under the maximum Vasaval motion， bladder neck mobility was（13.92±2.73） mm，posterior urethral angle was （104.67±8.57）°，urethral rotation angle was（39.95±4.24）°，urethral funnel formation rate was 5.00%，and area of pelvic septal hiatus was （18.83±2.53） cm2 in the normal group，while those in the postpartum group were（29.19±4.63） mm，（139.26±15.86）°， （53.84±9.30）°，25.00%，and （23.59±1.86） cm2 correspondingly，the difference in results was statistically significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Combined use of transperineal 2D and 3D ultrasound can quantitatively evaluate the structure and functional state of the anterior pelvic cavity，provide clinical basis for the early postpartum detection of FPFD，and provide more comprehensive and accurate information for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Postpartum; Female; Anterior pelvic cavity; Ultrasound; Pelvic floor dysfunction

近年来，女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）已成为当前影响我国女性身心健康的最常见慢性病之一，其致病原因主要是盆底支持结构的损伤、缺陷及其功能障碍，不仅发病机制复杂，且与盆腔器官脱垂、尿失禁等多种症状并存[1]，已严重影响女性的生活和健康。研究表明[2]，孕期和分娩时由于腹压增加、胶原减少等生理变化均可导致盆底结构发生改变，进而引起盆底肌力降低、组织松弛，严重时出现FPFD，且首次妊娠与分娩风险更高[3]。超声对盆底的检查目前被认为是一种新型且有效的方法。本研究旨在探讨经会阴二维、三维超声联合应用在观察正常盆底超声结构的同时，分析妊娠与分娩对前盆腔结构的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象  选取2017年1月～2018年12月在我院就诊的未孕未育育龄期正常妇女100名纳入正常组，平均年龄（29.97±3.95）岁，平均体质量指数（body mass index，BMI）（20.54±1.51）kg/m2;另选取在我院产后门诊就诊的经阴道分娩初产妇100名，设为产后组，平均年龄（29.98±3.40）岁，平均体质量指数（20.60±1.58）kg/m2;两组入选对象年龄与体质指数无明显差异（P>0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.1.2 纳入标准及排除标准[4]  入选标准：所有产妇均为单胎妊娠的初产妇，头位分娩，分娩孕周和宫高等均正常，孕前均无泌尿系统疾病，无流产、盆底损伤、盆底脱垂史，无严重妇科疾病、无严重心血管及内分泌等病史，无长期咳嗽、便秘等症状。排除标准：妊娠合并症和严重内外科疾病;妊娠前盆腔器官脱垂史、盆腔手术史、盆底损伤史、盆腔包块及泌尿生殖道急性炎症等。

1.2 方法

1.2.1 仪器  使用GE-Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，配备RAB4-8L三维容积探头，频率4.0～8.0 MHz，二维扫查角度为70°，三维扫查角度为85°。

1.2.2 检查方法  受检者取截石位，检查前调整好超声仪器各项参数，检查时将探头紧贴受检者会阴部，显示盆底的标准正中矢状切面，清晰显示尿道、膀胱、阴道等部位，分别采集和储存受检者静息状态和最大Valsalva动作的二维和三维盆底超声图像。所有检查及测量均由有经验的医师完成。

1.3观察指标

1.3.1 二维超声  静息状态下测量膀胱残余尿、膀胱颈位置、逼尿肌厚度;最大Valsalva状态下观察是否尿道漏斗形成，并获得膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）、膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）、尿道旋转角等数值。

1.3.2 三维超声  观察肛提肌裂孔图像及肛提肌走行和形态是否自然、有无肛提肌断裂，并测量肛提肌裂孔面积。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

所有入选女性均能较好的完成Valsalva动作并取得较好的超声图像。二维超声能清晰显示静息及valsalva状态下耻骨联合、膀胱、尿道内口、膀胱颈以及膀胱后壁（图1）;三维超声清晰、完整地获取两种状态下肛提肌裂孔（即盆隔裂孔）形态及面积（图2）。

2.2 两组残余尿、逼尿肌厚度、膀胱颈位置的比较

两组膀胱残余尿、静息状态下逼尿肌厚度与膀胱颈位置比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组膀胱颈移动度、膀胱尿道后角、膀胱旋转角及肛提肌裂孔面积比较

两组膀胱颈移动度（图3）、膀胱尿道后角（图4）、尿道旋转角（图5）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组两种状态下肛提肌裂孔面积之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未见肛提肌断裂，产后组肛提肌走行与形态未见明显改变，与正常组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4两组尿道内口漏斗形成率的比较

观察两组对象膀胱尿道内口是否有漏斗形成（图6），两组尿道内口漏斗形成率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

女性盆底是由一系列肌肉、筋膜、韧带等组织组成的吊床样结构，用于保障膀胱维持正确的位置和功能，当盆底吊床结构受损，整体支持功能下降时，出现膀胱脱垂、尿失禁等前腔室功能障碍性疾病[5，6]。妊娠和分娩被认为是前盆腔功能障碍性疾病发生的独立危险因素[7，8]。前腔室功能障碍性疾病与前腔室解剖结构的改变有关[9，10]。有文献报道[11，12]，孕妇在妊娠开始直至后期，其盆底结构发生着持续性改变，妊娠和分娩可以在很大程度上改变女性下尿道控尿能力，增强孕妇的压力性尿失禁（SUI）发病风险。第一次阴道分娩后有4%～26%发展为SUI[13，14]，52%有不同程度的阴道前壁脱垂[15]，给女性健康及生活带来了一系列的困扰。

女性盆底从垂直方向可以划分为前盆腔、中盆腔和后盆腔[16]。前盆腔脏器包括阴道前壁、膀胱、尿道等。近年来，经会阴超声已经成为临床评估女性前盆腔功能是否完整的重要手段之一[17，18]。经会阴二维、三维超声联合应用能更加直观的观察膀胱、尿道等前盆腔的解剖结构及其运动后的变化，并通过测量膀胱颈移动度、膀胱尿道后角等相关超声指标使结果更加准确。国内外多项研究结果表明[19，20]，膀胱尿道后角和膀胱颈移动度反映了膀胱及尿道周围支持结构的功能状态，经会阴三维超声可以观察肛提肌裂孔的长径、宽径及面积，这些参数通过后期处理和测量，可以用于评估膀胱、尿道及其盆底结构的形态和功能的改变。从而间接反映盆底结构与周围脏器的空间关系，使超声评估盆底功能障碍的可能性大大提升。本研究通过对膀胱颈移动度、膀胱尿道后角、尿道旋转角，肛提肌裂孔面积等参数的测量对膀胱颈、尿道及盆底支持结构进行量化观察。结果显示产后育龄期妇女的盆底各参数数值均有不同程度的增大，与正常组比较差异有统计学意义（P<0.05），证实了妊娠与分娩后，盆底会产生一系列变化，从而引起盆底肌肉、韧带、结缔组织等松弛，导致尿道位置出现变化;除此之外，产后组尿道内口漏斗形成率明显高于正常组（P<0.05），提示尿道內口漏斗形成率是前盆腔功能变化的指标之一。