女性盆底功能障碍患者肛提肌的MRI研究

张夏+张惠英

[摘要] 目的 从动静态两方面研究盆底器官脱垂（POP）患者肛提肌的MRI影像学表现。 方法 采用品质标志分组法分为POP组32例，对照组15例，比较两组的肛提肌裂孔宽度（LHW）、髂骨尾骨肌厚度（ICT）、髂骨尾骨肌角度（ICA）、提肌板角度（LPA）、LH线及M线。 结果 平静状态下，POP组的LHW及LPA均明显大于对照组，ICT明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。最大腹压时，POP组的LHW、ICA及LPA均明显大于对照组，ICT明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。经最大腹压后，POP组的ΔA1及ΔA2均大于对照组，LH线、M线均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 MRI影像学检查能很好地显示肛提肌的正常或病理形态，动态观察可以评估肛提肌的功能改变。

[关键词] 肛提肌；MRI成像；盆底功能障碍

[中图分类号] R711.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（c）-0118-04

MRI research on the levator ani muscle of the patients with pelvic floor dysfunction

ZHANG Xia ZHANG Hui-ying

Department of CT/MRI,Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan063000,China

[Abstract] Objective To research the imaging performances of patients with pelvic organ prganprolapse(POP)dynamiclly and staticlly. Methods Quality mark grouping method was used in this research,POP group had 32 cases,control group had 15 cases.Levator ani muscle hiatal width(LHW),ilium PC muscles thickness(ICT),ilium PC muscles angle(ICA),levator ani muscle plate angle(LPA),LH-line and M-line in two groups was compared respectively. Results In calm state,LHW and LPA in POP group was significantly larger than that in control group respectively,ICT in POP group was significantly smaller than that in control group,with statistical difference(P＜0.05).When the maximum abdominal pressure,LHW,ICA and LPA in POP group was significantly larger than that in control group respectively,ICT in POP group was significantly smaller than that in control group,with statistical difference(P＜0.05).After the maximum abdominal pressure,ΔA1 and ΔA2 in POP group was larger than that in control group respectively,LH-line and M-line in POP group was longer than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion MRI imaging can display the normal and pathological form of levator ani muscle and can evaluate the function change of the levator ani muscle by dynamic observation.

[Key words] Levator ani muscle;MRI imaging;Pelvic floor dysfunction

盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是指年老、分娩或长期便秘等长期腹压增高的因素使盆底支撑肌肉不堪负荷而松弛，甚至缺损，导致盆腔脏器失去支撑而发生解剖位置的改变或盆腔脏器的功能发生异常改变。PFD主要包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）和压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），其中POP是中老年女性十分常见的疾病，由于年龄、产次及其他病史的不同，其发病率为6.0%～56.3%[1-2]。目前为止，PFD及进一步的POP是由盆底支持肌肉或结缔组织损伤引起的这一观点被普遍认同。肛提肌为成对分布的片状肌群，兼顾控便和控尿等重要功能，是支撑盆底的重要结构，肛提肌的损伤无疑会造成盆底功能发生障碍。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查的软组织分辨率非常高，可从各个角度清晰地显示盆底肌肉的复杂形态及毗邻关系，是一项极佳的无创性检查方法。本研究从静息与运动两个方面探讨POP患者肛提肌在MRI图像上的特征性改变，为临床诊断及治疗方案的规划提供有价值的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年4月～2013年4月在沧州市中心医院MRI室进行盆腔平扫的患者中，选取符合临床诊断的POP患者32例；选取正常对照组15例，均为本院职工组成的志愿者，排除盆腔肿瘤及PFD。POP组：平均年龄（49.78±7.80）岁，平均产次（2.01±0.53）次，体重指数（24.77±2.78） kg/m2；对照组：平均年龄（50.24±8.91）岁，平均产次（2.42±0.76）次，体重指数（24.92±2.70） kg/m2。两组的年龄、产次及体重指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MRI扫描仪器及方法

采用GE750 3.0T全身MR扫描仪及研究所需的后处理软件。检查前0.5 h嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双下肢稍外展。POP患者将脱垂器官还纳于阴道内，下腹部放置四通道体表线圈。在静息及最大腹压状态下从横断、冠状、矢状3个方位采集图像。整个扫描过程约需12 min。图像采集工作均由同一名操作技师完成，每位受试者均完成预期的全部扫描并最终得到满意图像。

1.3 扫描范围

横断位：从两侧髂前上棘至耻骨联合下缘。矢状位：两侧髂棘间。冠状位：两侧髂前上棘至肛管。

1.4 扫描参数

静态采用TSE序列，T2加权快速自旋回波，TR 4610/TEl3，层厚5.0 mm，层间距4.0 mm，视野400×400，矩阵376×512；动态采用T2稳定状态下快速成像，TR4610/80，层厚5.0 mm，层间距4.0 mm，视野279×380，矩阵376×516；扫描过程10 min左右。

1.5 图像分析与测量方法

1.5.1 图像分析在沧州市中心医院影像科GE MR750扫描仪配套的图像处理工作站中处理刚采集到的薄层MRI图像，经过完善的影像学软件分析并完成各项预设指标的测量。测量工作由本科室的两名资深医师完成，测量结果不一致时经讨论直至意见统一，取两者平均值，得出最终数据。

1.5.2 参数测量测量肛提肌裂隙宽度（LHW）、髂骨尾骨肌厚度（ICT）、髂骨尾骨肌角度（ICA）、提肌板角度（LPA）、LH线及M线等，各参数指标的测量方法如下。LHW：在耻骨联合下缘水平测量两侧耻骨直肠肌间最宽的距离；ICT：选取所见肌肉显示最厚的层面，垂直肌肉的走形方向测量；ICA：左右侧髂尾肌与水平线的夹角，冠状位上测量阴道正中平面至背侧的4个连续平面，并取平均值；LPA：取正中矢状位测量肛提肌板与水平线的夹角；LH线：耻骨联合下缘与直肠肛管移行处直肠后壁间的垂直距离；M线：靠近直肠肛管处PCL线与LH线间的垂直距离；PCL线：正中矢状面上耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。在耻骨联合下缘的横断位图像上测量肛提肌裂孔在平静状态下和最大腹压时的LHW。于正中矢状面旁开10.0 mm连续测量4个平面上ICT，并取其平均值。ICA于冠状位自阴道成像平面向背侧依次测量4个平面，取平均值。

1.6 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 平静状态下两组相关观察指标的比较

平静状态下，POP组的LHW及LPA均明显大于对照组，ICT明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。平静状态下正常组女性肛提肌裂孔近似呈V型，尿道、阴道及直肠由此裂孔穿过（图1）；平静状态下正常组女性两侧髂骨尾骨肌基本对称，保持一定的张力似穹隆状（图2）；平静状态下正常组女性提肌板与PCL线间呈一定角度，即LPA，且肌肉连续性良好（图3）。

表1 平静状态下两组相关观察指标的比较（x±s）

图1 正常女性肛提肌横断位

图2 正常女性肛提肌冠状位

图3 正常女性肛提肌矢状位

2.2 最大腹压状态下两组相关观察指标的比较

最大腹压时，POP组的LHW、ICA及LPA均明显大于对照组，ICT明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 最大腹压状态下两组相关观察指标的比较（x±s）

2.3 经腹压前后两组LH线、M线变化的比较

经最大腹压后，POP组的ΔA1及ΔA2均大于对照组，LH线、M线均明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 经腹压前后两组LH线、M线变化的比较（x±s）

髂尾肌角度的变化表示为ΔA1；肛提肌板角度的变化表示为ΔA2

3 讨论

肛提肌这一名词最初是由Vesalius在1555年提出，之后Shafik等[3]对肛提肌的定义进行了一系列的研究，但国内外对肛提肌的组成仍存在很大争议，其解剖概念在历史上也曾进行过多次修改。肛提肌的解剖概念并没有达成一致的意见。MRI图像能够清晰地展现人体盆底肌肉复杂抽象的形态，动静态结合检查手段还可以观察其功能变化。Janda等[4]通过尸体解剖测量所得到的数据与MRI扫描图像结果几乎完全一致。Falkert等[5]也认同利用核磁图像来评价肛提肌损伤十分具有可靠性。本文利用MRI动静态检查相结合的手段，对肛提肌在损伤之后相关指标的变化进行了较为全面的研究。

肛提肌为一对四边形薄扁肌[6-7]，起于耻骨后面与坐骨棘间的肛提肌腱弓，纤维行向内下，止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带，左右联合成漏斗状，按照大体解剖分为耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌和尾骨肌。肛提肌是盆底最重要的支撑结构，用以阻止PFD的发生。随着年龄增长，人体各器官会不同程度的老化，肛提肌功能的降低可造成盆底支持组织缺损或松弛，进而导致PDF[8]。PDF可引起压迫感、间断性疼痛、膀胱失控伴或不伴有肠道失控、排尿困难、膀胱或阴道沉重下坠感等，甚至可表现为子宫脱垂、阴道脱垂，同时伴有膀胱、直肠和小肠膨出[9]。衰老是造成PDF的主要病因，但肌张力和雌激素水平降低、多次阴道分娩、肥胖、外伤、既往手术史、长期便秘及用力咳嗽等，也是造成该疾病的重要因素[10]。PDF严重影响了女性的健康和生活质量。POP发病率近几年有上升趋势。妇女健康研究显示，已婚妇女子宫脱垂的发病率为0.04%～0.14%，51～60岁的发病率为0.33%，＞60岁的发病率为0.71%[11-12]。有研究发现，在子宫脱垂的年龄分段中，50～59岁占12.5%，＞60岁者为76.7%[13]。PDF是一种可以治疗的疾病，本研究通过对肛提肌的相关指标进行定量研究，提高对肛提肌正常的解剖结构及病理状态的MRI影像特点及演变规律的认识，对PDF的诊断及临床治疗具有十分重要的意义。

动态MRI检查利用平静状态下和最大腹压时ICA及LPA的变化来表明盆底肌肉的功能状态。研究表明，LH线应短于5.0 cm，M线应短于2.0 cm方为正常。本研究中，POP患者LH线及M线均长于对照组，LHW也明显大于对照组，可见LHW、LPA、LH线及M线均可用来表示盆底松弛程度。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-03-24本文编辑：李亚聪）

[基金项目] 河北省二〇一一年医学科学研究重点课题计划（20110535）

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（收稿日期：2014-03-24本文编辑：李亚聪）

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（收稿日期：2014-03-24本文编辑：李亚聪）

[基金项目] 河北省二〇一一年医学科学研究重点课题计划（20110535）