超声对慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺增生的诊断分析

黄世梅　朱纯梓　吴木兰　任永峰

[摘要] 目的 探討超声对慢性肾功能衰竭导致甲状旁腺功能亢进症继发甲状旁腺增生的诊断价值。 方法 选取从2016年1月～2019年11月在香港大学深圳医院接受治疗的56例慢性肾功能不全继发甲状旁腺增生患者为研究对象进行回顾分析，56例均经手术病理证实甲状旁腺增生，均进行甲状旁腺超声检查，分析甲状旁腺增生的超声图像特征并以病理学作为金标准，统计分析超声检查方法的阳性符合率。 结果 甲状旁腺增生超声声像图表现呈大小不一的低回声、等至低回声病变，部分内部可见钙化，彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）显示部分血流稀少，部分可见较丰富条索状或树枝状血流信号，部分周边可见环状血流包绕。56例患者病理共诊断出增生腺体196个，超声检出阳性病例53例，检出病灶136个，符合病理有130个，超声检查对甲状旁腺亢进病例诊断阳性符合率为94.64%（53/56），检出增生病灶的阳性符合率为66.32%（130/196）。 结论 超声对甲状旁腺增生诊断有特定的声像图特征，可作为诊断的首选方法，达到较高水平的检出率。

[关键词] 彩色多普勒超声;甲状旁腺增生;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性肾功能衰竭

[中图分类号] R445.1;R692.5;R582.1        [文献标识码] B        [文章编号] 1673-9701（2020）11-0111-04

Analysis of ultrasound in the diagnosis of parathyroid hyperplasia secondary to chronic renal failure

HUANG Shimei   ZHU Chunzi   WU Mulan   REN Yongfeng

Department of Medical Imaging & Ultrasound， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen   518000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of ultrasound in the diagnosis of parathyroid hyperplasia secondary to hyperparathyroidism caused by chronic renal failure. Methods 56 patients with parathyroid hyperplasia secondary to chronic renal insufficiency who were treated in the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital from January 2016 to November 2019 were retrospectively analyzed. 56 cases of parathyroid hyperplasia were confirmed by intraoperative pathology. All underwent parathyroid ultrasonography. The ultrasound image characteristics of parathyroid hyperplasia were analyzed. The positive coincidence rate of ultrasound examination methods was statistically analyzed by using pathology as the gold standard. Results Ultrasound imaging of parathyroid hyperplasia showed hypoechoic lesions，isoechoic to hypoechoic lesions of various sizes. Calcification was visible in some parts， and color Doppler Flow Imaging（CDFI） showed rich cord or dendritic blood flow signals. In some cases periphery was surrounded by circular blood flow. A total of 196 pathologically diagnosed hyperplastic glands were found in 56 patients， 53 cases were positive by ultrasound， and a total of 136 lesions were detected， of which 130 were consistent with pathology. The positive coincidence rate of ultrasound diagnosis of parathyroid hyperplasia cases was 94.64%（53/56）， and the positive coincidence rate of detected lesions was 66.32%（130/196）. Conclusion Ultrasonography has specific sonographic features for the diagnosis of parathyroid hyperplasia， and it can be used as the preferred method for diagnosis， with a higher level of detection rate.

[Key words] Color Doppler ultrasound; Parathyroid hyperplasia; Secondary hyperparathyroidism; Chronic renal failure

近年来，慢性肾功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）患者逐渐增多。继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是CRF的常见并发症。SHPT可改变钙磷代谢，导致骨骼损害，易导致一系列全身性疾病，如肾性贫血、淀粉样蛋白质变、高血压、心力衰竭、外周神经和中枢神经系统等，严重影响慢性肾功能衰竭患者的生存质量和长期生存率[1]。当前医疗界中，如何设定最佳方式诊疗SHPT是目前面临的一个紧迫的挑战。甲状旁腺切除术是一种治疗SHPT的快速有效的方法，可改善患者的生活质量和提高生存率[2]。因此，准确诊断和及时治疗SHPT具有重要意义。本文对56例慢性功能衰竭患者合并SHPT的甲状旁腺增生诊断的相关资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1月～2019年11月在香港大学深圳医院接受治疗患者58例，男36例，女20例，年龄26～73岁，平均（48.2±9.8）岁。入选对象标准：①符合慢性肾功能衰竭患者。②符合甲状旁腺功能亢进症的诊断。③均经超声及病理检查。④排除甲状旁腺癌及原发性甲状旁腺功能亢进症患者。

1.2 仪器与方法

采用高频彩色多普勒超声对56例进行甲状旁腺检查，超声检查仪包括迈瑞DC-8、飞利浦EPIQ-5、飞利浦IU-22及飞利浦Iu Elite，浅表高频探头，频率5～12 MHz，扫查包括起自颌下至胸骨上窝，双侧以颈内静脉后方为界，以颈部局部解剖为基础，仰卧位然后充分显露颈部甲状腺区，结合横切和纵切检查，观察异常的回声区;记录甲状旁腺数目、位置、大小、回声特点及血供等情况及记录最大切面长宽厚径。超声诊断甲状旁腺增生的标准：不论甲状旁腺的长度、宽度或厚度，如果任何一径值>6 mm，则视为增生[3];56例均经手术后送病理检查，病理判断甲状旁腺增生标准是无论长、宽、厚度的测量里只要发现有一径测值>5 mm即诊断为增生[4]。对比观察超声结果与病理检查结果，判断超声结果对甲状旁腺增生的检出阳性率符合情况。

2 结果

2.1甲状旁腺增生的超声图像

超声图像表现腺体体积增大，本组长宽厚最大径线均至少有一数据大于6 mm;边界清晰，形态尚规则，多为圆形或部分不规则形状，见图1;腺体内部回声减低：部分呈等至低回声，部分呈低回声，部分可见点状、环状钙化，见图2;甲状旁腺增生的血流部分较丰富，部分呈树枝状、环状包绕分布，见图3;血流可呈星点状和条索状分布，见图4。

2.2超声检查甲状旁腺增生的水平

经病理证实有甲状旁腺增生56例患者，共196个增生病灶，通过高频彩色多普勒超声方法检测出阳性病例53例，检出病灶136个，符合病理的130个，根据检出例数的阳性符合率为94.64%（53/56），检出增生病灶的阳性符合率为66.32%（130/196），结果提示有较高检出阳性符合率。

3讨论

随着血液透析肾替代疗法的发展，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的发生率也不断增加，是慢性肾衰患者死亡率增高的主要原因之一[5]。因此，为了提高慢性肾功能衰竭患者的生活质量和预后，尽早发现和诊断SHPT，选择合适的治疗方法（手术等）进行积极治疗是非常重要的。据报道，甲状旁腺功能亢进的大多临床症状无明显特征。国外有报道称，无症状甲状旁腺功能亢进高达80.0%以上[6]。因而如果临床医生对其了解不够，在临床上很容易误诊和遗漏，所以早诊断、及时治疗甲状旁腺功能亢进成了临床值得关注的问题。

本研究特对相关病例进行回顾性总结研究，并对相关检查方法进行文献分析，主要为帮助选择诊断方法和减少漏诊，探讨超声在诊断继发性甲状旁腺增生的诊断优势。以往有文献报道甲状旁腺增生均呈低回声[7]。本研究有病例超声显示甲状旁腺增生病灶呈等至低回声和低回声，低至无回声，其中一些伴有粗大或环状钙化，部分累及多个腺体，血流丰富。病灶回声不同，这与甲状旁腺的主要细胞、细胞间物质和周围组织在组织结构上富含脂肪滴决定回声特性有关，而增生的甲状旁腺组织由于脂肪的程度不同和胶质成分的不同，因此增生的甲状旁腺组织产生程度不同的声阻抗导致不同回声。甲状旁腺增生超声诊断需与甲状旁腺癌、甲状旁腺瘤鉴别。甲状旁腺增生和腺瘤在声像图上均多表现为均匀的低回声肿块。前者无明显包膜。国内有学者指出，超声对甲状旁腺增生和腺瘤的鉴别诊断有一定困难，甲状旁腺增生的特点是结节的直径普遍小于腺瘤，另外如果发现多发性甲状旁腺结节肿大多首先考虑为增生[8]。Sidhu等[9]分析甲状旁腺癌，发现甲状旁腺癌的平均直径普遍大于腺瘤。超声显示肿瘤体积大，边界不清，形态不规则，常伴有钙化，可见囊性改变。彩色多普勒血流普遍丰富，提示丰富的血流不是特异性的。另有作者报道甲状旁腺癌的超声检查常伴有钙化[10]。从上可见鉴别诊断需要结合病史等因素进行多方面分析，如有必要，可采用超声引导下活检明确诊断，尤其是多发结节均要穿刺，诊断才更为准确。但对于一些高度怀疑的恶性病变或伴有周围组织转移的病变，容易引起种植转移，应引起重视。本组病例中超声检测有3例未检出任何增生病灶，剩余病例中部分只检出部分增生病灶，这与医生检查经验外，甲状旁腺的位置往往变化也是因素，如甲状旁腺可位于胸腺，甚至深纵隔较深处。有作者报道尤其是异位甲状旁腺的干扰导致超声的灵敏度显著降低，最好同时结合别的检查方法[11]。该学者观点和下面文献报道类似，文章也指出甲状旁腺病变的位置变化容易导致超声诊断假阴性，如一些异位甲状旁腺位于甲状腺内、食道后部等，如果借助于核素显像来更好更准确地发现它们[12]。同时有作者报道，因为异位甲状旁腺因无甲状腺做天然透声窗的超声检查明显困难[13]。国外有学者一项研究统计漏诊甲状旁腺均为异位性病变[14]。本研究只着重涉及诊断甲状旁腺增生的超声检查情况。国内外有文献报道超声、CT、MRI和核素扫描均可用于甲状旁腺功能亢进症的检查诊断[15-17]，还有一些文献就是对甲状旁腺检查相关影像学优缺点阐述。在下面两篇文献中有关CT及核素扫描检查的研究，有作者报道CT及核素扫描检查甲状旁腺增生病灶比较，文章结论得出99mTc-MIBI双时相平面显像结合SPECT/CT断层融合显像，可有效提高病变的阳性率诊断[18，19]。另有一篇关于CT和MRI检查甲状旁腺病灶比较的报道指出，CT和MRI虽然能提供更准确的定位信息，但由于其对病变的敏感性相对较低及特别是由于成本高、检查时间长，所以一般不作為患者的常规检查[20]。有学者分析了核素结合SPECT/CT融合成像检查法优势，指出核素成像是一种功能性成像，很难实现精确定位病变，但SPECT/CT设备的出现有效地解决了这一成像方法的缺点，其优点是实现多模态成像技术的融合，这不仅解决了核素显像准确定位的问题，而且为CT提供了组织信息，提高诊断效能[21]。同时，也有报道CT单独检测甲状旁腺疾病的局限性，指出虽然CT具有成像速度快、分辨率高、定位准确等优点，但由于例如扫描范围过小及扫描层过厚因素，同时病灶周围淋巴结的影响、病灶围组织密度和病灶等同原因，可见假阴性，CT检查的灵敏度为76.0%～83.0%[22]。国外还有作者指出超声诊断甲状旁腺功能亢进的敏感度为74.0%[23]。本研究显示高频彩色多普勒超声诊断甲状旁腺增生阳性符合率达66.32%，与以上文献研究结果有类似，不过本研究随机选取了病理是增生的病例，对于合并甲状旁腺癌及原发性甲状旁腺亢进的没有囊括，有待增加数量和范围进一步研究。此外，本研究仅关注了超声检查方法诊断甲状旁腺增生阳性符合率情况，对于超声和核素显像等其他方法的联合应用有待收集更多病例进一步研究。国外有作者Ozkaya等[24]在最新发表的研究中，指出超声和核素显像联合应用在甲状旁腺病变的诊断中，可使诊断灵敏度高达93.9%。最近几年，国内外学者[25-27]报道超声新技术的应用在甲状旁腺疾病诊断中的作用，文章研究采用弹性成像、超声造影等应用于甲状旁腺疾病的诊断，提出将组织硬度评分与二维图像相结合，利用弹性成像技术判断良恶性，具有很大的优越性;超声造影能更好地检测甲状旁腺微循环和动态检测甲状旁腺毛细血管灌注，能显著提高常规超声的分辨率和特异性，不仅有助于鉴别良恶性肿瘤，而且能反映SHPT的严重程度。

综上所述，超声技术检查甲状旁腺增生具有无创、经济、操作简便、较高分辨率等优点，在继发性甲状旁腺功能亢进症的筛查和治疗中将发挥越来越重要的作用，如果同时采用CT、MRI、核素扫描等影像学检查作为必要的补充，依靠多种影像学组合为疾病的诊断和治疗提供更有价值的信息，将能实现更及时、准确诊断和治疗该病，将能进一步造福患者。

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（收稿日期：2019-12-26）