精细化护理预防恶性肿瘤化疗患者PICC相关性上肢深静脉血栓形成的研究

费 霞，杨雪萍

（1.深圳大学总医院，广东 深圳 518071；2.北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

近些年来，随着经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在临床治疗中应用范围逐渐广泛，在恶性肿瘤的化疗中也得到广泛应用，导致PICC相关性上肢深静脉血栓形成（PICC-UEDVT）的发生情况呈现逐年增长的趋势[1]。PICC-UEDVT不仅能够使置管部位疼痛与肿胀，还可使锁骨、肩部及上臂等部位出现水肿情况，如果未能及时得到有效治疗，则可能导致急性期栓子的脱落，当情况严重时还可能导致患者死亡[2]。本次研究对我院PICC化疗的肿瘤患者采用不同方法进行护理，旨在探讨不同护理方法的实际应用效果，具体内容如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选择2016年1月—2019年8月采用PICC化疗的肿瘤患者80例，通过随机法分为研究组40例与对照组40例。其中研究组男性30例，女性10例，年龄为35～71岁，平均年龄为（49.25±5.73）岁；对照组男性 28例，女性 12例，年龄为 36～73岁，平均年龄为（50.51±6.92）岁。对所有患者的肿瘤类型进行统计，其中妇科肿瘤11例，肺癌47例，消化道肿瘤22例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）所有患者均于我院接受化疗，且患肿瘤疾病；（2）以自愿为原则参与研究，签署知情同意书；（3）经过我院伦理委员会批准；（4）导管应用时间超过3个月。

1.2 方法

对照组：本组患者接受常规护理，具体护理措施可包括：（1）于化疗开始前对患者血管情况进行有效评估，并以此作为参考依据确定最终的化疗方案；（2）对置管的适应证与禁忌证进行严格把控；（3）在置管过程中，需确保无菌屏障的有效性，以右臂贵要静脉作为主要穿刺部位，待穿刺完成后通过拍片的方式对导管位置进行合理调整，使末端处于上腔静脉下1/3的位置；（4）定期对导管进行有效维护；（5）使患者置管肢体得到休养，既不可频繁屈伸，也不可过度伸展，还需避免重物压迫。

研究组：本组患者接受精细化护理，具体护理措施如下：（1）护理人员于术前对患者具体情况进行了解，并于穿刺前对相关禁忌证进行严格把控，如患者存在血液高凝状态，则应在实施PICC置管时详细观察具体情况；如患者存在肢体行为受限情况，则应对健侧肢体进行穿刺，可有效防止血栓的发生；护理人员需根据患者实际情况选择合适的导管，以细软作为选择标准，长度则应当按照体型合理选择，确保导管末端能够抵达上腔静脉。（2）在穿刺时应以右侧贵要静脉为主，可使血栓发生情况减少；用生理盐水对手套进行冲洗后，以熟练的穿刺手法进行穿刺处理，可选择改良塞丁格技术作为穿刺方法，有效预防血栓形成。（3）护理人员需指导患者完成手握握力球训练，训练次数需确保200次/d，于训练时逐渐增加握球力量，使得前臂血管得到压迫，以促进血液回流，按照握球5 s后放松5 s的方式进行训练，根据患者实际情况进行分阶段训练。（4）护理人员需对患者禁忌证进行评估，如没有相关禁忌证则可应用华法林及阿司匹林等抗凝药物，能够使PICC-UEDVT发生率降低；还可通过添加少量尿激酶的方式有效预防血栓形成。（5）护理人员可对患者穿刺部位上方10 cm位置进行热敷处理，按照15 min/次与4次/d的标准实施；指导患者活动置管肢体，但不可提拉重物，以减少血管受到的损伤性刺激；应当对置管肢体做好保暖处理，有效避免上肢受到压迫；护理人员需对患者穿刺情况进行实时监测，如存在酸胀或者疼痛情况，应当及时向医生报告，协助完成相应处理。（6）通过PICC微信群的建立，在网络上及时对患者情况进行了解，并解答患者所提出的相关问题，告知患者家属对患者握力球的训练情况进行监督。

1.3 观察指标

（1）对两组患者导管血流感染发生情况进行统计，同时统计伴发性疾病的发生情况，计算各情况发生率。伴发性疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病、高血压及糖尿病。

（2）对两组患者治疗过程中的导管留置时间进行统计，同时统计PICC-UEDVT发生情况，并计算其发生率，加以对比分析。

（3）通过我院自制的护理满意度调查表对两组患者护理满意情况进行统计，总分为100分，以90分以上为非常满意，以60～90分为一般满意，以60分以下为不满意。护理满意度=（非常满意人数+一般满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计学分析

数据纳入SPSS23.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，以百分率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组导管血流感染与伴发性疾病发生情况

经过对比发现，两组导管血流感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组高血压、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组导管血流感染与伴发性疾病发生情况[n（%）]

2.2 研究组与对照组导管留置时间及PICC-UEDVT发生情况

经过对比发现，两组导管留置时间差异无统计学意义（P＞0.05）；相较于对照组，研究组PICC-UEDVT发生率更低（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组导管留置时间及PICC-UEDVT发生情况

2.3 研究组与对照组护理满意度比较

经过对比发现，相较于对照组，研究组护理满意度更高（P＜0.05）。见表 3。

表3 研究组与对照组护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 PICC-UEDVT现状

根据相关文献报道显示，在肿瘤患者临床治疗中PICCUEDVT的发生率可达到75%左右，但仅有少数患者能够通过B超检查确诊会发生相关临床症状，而PICC-UEDVT相关临床症状的发生率可达到5%左右[3-4]。当患者存在恶性肿瘤并接受PICC化疗后，PICC-UEDVT的发生率相对更高，因此对于相关危险因素的分析具有重要意义。

3.2 PICC-UEDVT危险因素分析

引发PICC-UEDVT的相关危险因素主要包括：恶性肿瘤、化疗、伴发疾病、导管相关性血流感染、PICC置管。（1）恶性肿瘤：作为一种导致血栓形成的重要危险因素，恶性肿瘤细胞与相关产物能够对宿主细胞造成影响，两者能够通过相互作用促使机体在一段时间内维持高凝状态，同时患者也会存在凝血机制异常[5]。这种异常情况主要包括：血小板增多及功能亢进、纤维蛋白降解产物增多、高纤维蛋白原血症等[6]。许多患肿瘤疾病的患者能够接受多种方式的治疗，主要包括化疗、手术治疗、营养支持等，这些治疗方法会在一定程度上导致血管内皮损伤的风险性增高；同时由治疗相关因素所引发的不良反应会导致患者住院时间增加，使其血流减慢，而这种血流缓慢情况又能够与血液高凝状态及血管壁损伤相结合，在共同作用下形成血栓[7-8]。根据相关资料显示，在肿瘤患者中血栓发生率较正常群体更高，而同时接受化疗患者的血栓发生率又会进一步增加，还可在一定程度上使其生存情况恶化，因此对于肿瘤患者而言，血栓形成也属于导致其死亡的重要原因[9]。（2）化疗：根据相关文献报道显示，与未接受化疗的患者相比较，接受过化疗的患者发生静脉血栓栓塞的风险性更高，是前者的6.5倍，因此化疗能够作为引发静脉血栓栓塞的重要危险因素，而化疗也可导致患者发生PICC-UEDVT的风险进一步增加。化疗过程中所应用的相关药物能够造成患者血管内皮损伤，发生血管纤维化，这种血管纤维化又能够在一定程度上使血液内的黏附分子含量增加，增强了血细胞聚集效果，有效释放促凝物质。化疗还可使抗凝物质减少，对血栓形成具有一定加速效果[10]。（3）伴发疾病：根据相关文献报道显示，慢性阻塞性肺疾病、高血压及糖尿病等相关伴发疾病与PICC-UEDVT之间具有关联性[11]。其中糖尿病可使患者血液长时间处于高凝状态，当纤维蛋白原出现异常时，就会导致血液黏滞性增强，使得血流速度减缓，加快了红细胞的聚集效果，最终导致血液高凝状态进一步加重。（4）导管相关性血流感染：由于化疗过程中的PICC导管留置时间过长，再加上使用频率较高，导致污染情况增多，当患者粒细胞减少时，会进一步增加导管受到感染的概率，使得血流感染情况发生，最终引发感染性血栓[12]。（5）PICC置管：血栓的发生会受到中心静脉置管的影响，导致血栓发生的相关危险因素包括血管壁损伤、血管内皮细胞受到机械性刺激、材质反应、导管对血液回流的影响、患肢活动减少等。相关文献报道显示，如PICC置管时间过长，会导致PICC-UEDVT发生率增加，同时也可导致血栓的发生率增加[13-14]。

根据相关研究报道显示，有效的护理干预方法能够在很大程度上对PICC-UEDVT的发生进行预防，同时也属于目前主要的预防方法。作为一种建立于常规护理基础上的护理方法，精细化护理的重点就在于预防，使得由PICC所导致的血栓发生进一步减少。笔者通过研究发现，在多种护理措施共同作用下，在确保精细化护理指导的基础上有效维持护患关系，有助于增强患者行为的正确性，使得PICC-UEDVT的发生减少，有助于降低该病症所导致的危害性[15-16]。

通过研究发现，研究组与对照组均存在1例导管血流感染情况，两组导管血流感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组高血压、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组导管留置时间差异无统计学意义（P＞0.05）；相较于对照组，研究组PICC-UEDVT发生率更低（P＜0.05）；相较于对照组，研究组护理满意度更高（P＜0.05）。