马德龙病1例

谷 丽，于 蕾，张艺骞，王新立

1.威海市立医院耳鼻喉科，山东威海 264200；2.威海市立医院病理科，山东威海 264200；3.济南市第四人民医院神经外科，山东济南 250000

马德龙病（Madelung’s disease，MD）是一种罕见的脂肪代谢疾病，其特征在于皮下深、浅筋膜间隙中脂肪组织的进行性、过度性及对称性沉积。MD的受累部位常为颌面部、颈部、肩部、躯干、四肢等，好发于长期饮酒的中年男性，地中海国家发病率最高，亚洲发病率较低［1］。本院近期诊治马德龙病1例，报道如下。

1 病例资料

患者，男性，68 岁，因发现颈部肿物17年于2019年12月16 日入院，患者于17年前无意中发现左侧颈部肿物，渐进性增大，14年前于外院行左侧颈部肿物切除术（具体不详），术后病理结果显示脂肪瘤，术后恢复可。9年前再次出现颈部肿物并渐进性增大，影响外观及颈部活动，无呼吸困难，无吞咽障碍，来威海市立医院就诊。既往有饮酒史30年，白酒平均300 g/d，吸烟20年，平均20 支/d，已戒烟17年。患者既往体健，入院查体（图1）见颈前、颈后可见多发肿物，呈对称性生长，质软，边界欠清，无压痛。入院后完善各项术前检查，颈部彩超示颈部皮下脂肪组织不均匀增厚，最厚约44，考虑马德龙病。颈部CT（图2）示双侧颈部、枕部、项部和锁骨上窝对称性分布的脂肪密度影，临近结构受压，符合马德龙病表现。胸部CT 未发现气管受压。排除手术禁忌证，于2019年12月18 日全麻下行双侧颈部脂肪瘤清扫术，术中清扫双侧颈部I～V 区脂肪组织（图3），术中保护颈内动静脉及迷走神经，手术顺利，留置负压引流管3 根，辅料包扎。术后加强换药，定期更换负压引流器，密切观察引流液的颜色、量及温度，1 周后分次拔除引流管，根据切口愈合情况间断拆线。患者术后恢复良好，病理报告回示脂肪瘤（图4）。于术后第10 d顺利出院。

图1 颈部增粗、隆起，基本呈对称性生长，质软，边界欠清，表面皮肤正常Fig.1 The neck was thickened and bulged，and basically grew symmetrically，with soft texture，unclear borders，and normal surface skin

图2 颈部皮下及肌间隙内见均一脂肪低密度影，对称分布，无包膜，其内见少许索条状等密度影Fig.2 The hypodermic and muscle space of the neck showed uniform fat low-density shadow，symmetrical distribution，no capsule，and a little cord-like isodensity shadow in it

2 讨论

马德龙病（Madelung’s disease，MD）于1846年由布罗迪（Brodie）首次提出，并于1888年被马德龙命名［2］。该病相对少见，表现为颌面部、颈部、肩部、躯干、四肢和其他区域脂肪组织累进性、过度性和对称性的沉积。MD 也被称为如劳努瓦-本索德综合征、多发性对称脂肪瘤病（MSL），良性对称脂肪瘤病（BSL）。以往的国外报道显示［3］，这种功能障碍以地中海或东欧地区的白人男性较为多见，中年人更为常见，男女比例大约为15∶1。根据脂肪组织的分布，临床上一般将马德龙病分为3 种类型［4］：Ⅰ型主要发生在男性，病变脂肪组织主要集中在颈项部、上背部、肩部以及上臂等；Ⅱ型无性别倾向，男女发病比例相似，主要病变部位在上背部、三角肌区域、上臂、臀部以及大腿上部等区域，部分患者有上腹部脂肪堆积；Ⅲ型为先天性躯干周围脂肪堆积，多发于儿童［5］。本例患者为男性，脂肪组织集中在颈项部，属于Ⅰ型MD。

图3 术中切除的脂肪组织无明显包膜，表面光滑Fig.3 The fat tissue removed during the operation had no obvious capsule and the surface was smooth

图4 镜下成熟脂肪组织（HE×400）Fig.4 Mature adipose tissues were observed under microscope（HE×400）

到目前为止，MD 的发病机制尚不清楚［6］，这造成了诊断和治疗上的困难。有研究表明MD 患者脂肪细胞的分布及类型与婴幼儿棕色脂肪组织（BAT）相似［7-8］。一项历时12年的长期研究观察了7例患者，其结果证实了在疾病过程中形成的脂肪瘤是BAT 线粒体紊乱的结果这一假设［9］。大约90%的MD 患者酗酒，酒精会导致β-肾上腺素受体数量减少、活性下降，并促进脂肪合成［10］。酒精还可影响线粒体的活性，导致线粒体DNA 过早氧化或线粒体DNA 突变，导致脂肪组织在身体不同部位沉积；除此之外，MD 的发展也可能与原发性甲状腺功能减退、糖尿病、库欣综合征、癫痫病、巨细胞性贫血、吸烟及某些恶性疾病有关［11］。本例患者无既往病史，但有常年饮酒史，与疾病进展密切相关。

MD 发展缓慢，早期无特异性症状，患者大多因颈部畸形、颈部活动受限、气管或食管受压致呼吸困难或吞咽障碍、影响美观等原因就诊于耳鼻咽喉头颈外科。根据脂肪组织的分布情况，结合病人的性别、年龄和饮酒史，可做出临床诊断。超声多表现为对称性皮下脂肪层增厚，部分可累及肌层，边界不清楚，形态不规则，内常可见条索样强回声，血供不丰富［12］。CT或MRI可显示I型马德龙病的异常脂肪组织的分布、形态及与周围组织间关系，对诊断与鉴别诊断有显著作用。病理特征表现为病变脂肪细胞在形态上与正常脂肪细胞相同，但在数量上异常增生，大小不等。该病的诊断通常会有很长一段时间的延迟，常常与肥胖相混淆。此外，此病还应与脂肪瘤、脂肪肉瘤、弥漫性甲状腺肿大、颈部转移性肿瘤、颈部囊性病变、库欣综合征鉴别［13］。本病与脂肪瘤的鉴别要点为脂肪瘤有完整包膜，本例术中见增生的脂肪组织无明显包膜，但仍处在相应的筋膜间隙内。脂肪肉瘤、弥漫性甲状腺肿大、颈部转移性肿瘤、颈部囊性病变可通过B超或CT等影像学检查及病理结果鉴别。与库欣综合征的鉴别有赖于激素水平的测定。

MD 的一般治疗包括戒酒、控制饮食等，戒酒和减肥可能有助于控制疾病，但不能抑制疾病的进展［14］。MD 的手术治疗包括手术切除脂肪组织、脂肪抽吸术。由于脂肪组织的体积，以及脂肪组织向周围组织及间隙的渗透，外科手术非常耗时，通常分为几个阶段进行［15］。有报道表明，在血管、神经丰富的区域，以及存在气道和食道受压的情况下，建议行常规手术治疗［16］。本例患者颈部、枕部、项部多处脂肪组织异常沉积，范围较广，并且颈部血管、神经丰富，应选择常规手术切除，但多处同时行手术切除不仅耗时，同时增加了手术风险及出现并发症可能性，宜分次进行，本次手术行双侧颈部脂肪瘤清扫术，颈部血管、神经丰富，术中以肌肉、颈部大血管为解剖界线，保护颈动脉鞘、副神经等重要结构，最大限度的切除增生脂肪组织，择期再行项部等脂肪组织切除。手术治疗前应排除气道受压情况，若存在气道受压、影响通气，解除气道受压则为手术的主要目的，清醒镇静局部麻醉插管控制气道可能是较为安全可靠的麻醉方式［17］，也有采用纤维支气管内插管的方式，需避免过度镇静和潜在低通气和缺氧情况［18］。若不存在，则以缓解局部压迫症状、恢复组织器官正常形态、改善功能及外观为主要治疗目的，切除较大的脂肪团块，不以彻底清除脂肪组织为目的。手术结束后，是否需要气管切开需要多因素考虑，权衡利弊。本例患者无气道受压情况，手术以改善颈部活动受限及外形为主要目的，术中麻醉插管较为顺利，未行气管切开，但为安全起见，给予延迟拔管，患者术后外形及功能恢复良好。吸脂术适用于自身患有严重的基础疾病，对全麻及开放性手术不能耐受的患者，并且适用于脂肪瘤较小患者。吸脂术的优点包括创伤小、易操作，但复发率高。手术治疗或吸脂的效果皆有限［19］。据估计，手术切除脂肪组织后的复发率约为63%，而吸脂手术的复发率高达95%［14］。迄今为止，尚未研究出有效的药物疗法来治疗马德龙病。