多学科协作诊疗模式在新型冠状病毒肺炎患者诊疗中的价值

柯 静 曹 斌 蒋志锋 丁 琳 刘佐军 张喜维 李晓辉* 纪智礼

(1.首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心，北京 101149； 2.首都医科大学附属北京潞河医院急危重症中心，北京 101149； 3. 首都医科大学附属北京潞河医院呼吸中心，北京 101149； 4. 首都医科大学附属北京潞河医院消化中心，北京 101149； 5. 首都医科大学附属北京潞河医院护理部，北京 101149; 6. 首都医科大学附属北京潞河医院普通外科，北京 101149)

截至2020年2月24日24时全国共确诊新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病例77 658例[1]。目前资料[2]显示，COVID-19患者多数表现为轻型和普通型，但临床表现差异很大，大部分患者表现为发热和上呼吸道症状，严重者可出现呼吸衰竭和多器官衰竭，部分患者表现为消化道症状如乏力、食欲下降、腹泻，或者眼部症状如眼部不适，实验室检查可见部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高，部分危重者可见肌钙蛋白增高等，这些非典型的临床表现给COVID-19的诊断带来很大的困难[3]。此外，对COVID-19患者的治疗也存在很大的挑战，目前没有特异性药物，治疗以对症支持，提高患者自身免疫力为主。据目前的流行病学研究[4]显示，患者的中位年龄为59岁(15～89岁)，多数患者合并有基础疾病包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等，此外，患者在隔离治疗期间可能出现孤独无助感、失望等心理问题，甚至部分患者可能出现短暂性精神障碍、抑郁症等，长期持续的心理问题不仅妨碍患者自身的免疫能力调动，而且还可能影响患者对诊疗的依从性，甚至造成患者自伤、自残等行为。

目前对COVID-19的临床特征及病情演化规律尚不完全明确， COVID-19可累及全身多个系统和器官，部分轻型和普通型患者可出现多器官功能障碍，进展至重型、危重型可致患者死亡，截止到2020年2月24日，累及死亡病例已达到2 663例[1]。因此，早期识别和对COVID-19患者进行全身性的诊疗可能具有一定的意义，但鉴于目前疫情的特殊时期，COVID-19患者在隔离病区治疗，相关科室的会诊会增加医务人员感染的风险，因此，针对COVID-19的多学科医疗团队协作可能在疾病的诊治过程中具有一定的价值。

首都医科大学附属北京潞河医院于2014年开始进行“以器官系统为基础，以疾病为核心”的学科改革，一共建立了28个诊疗中心，通过科学的管理和学科重组，突破传统学科(尤其是内外科)之间的壁垒，制定内外科整合后的临床路径，目前通过多学科协作模式，首都医科大学附属北京潞河医院已建立了多种疾病的诊疗流程。在此次抗击COVID-19疫情中，本院首次提出多学科协作诊疗模式，本研究旨在探讨该模式在COVID-19诊疗中的价值。

1 COVID-19与多学科协作诊疗模式

COVID-19的病原体是β属新型冠状病毒，属于囊膜的线性单股正链RNA病毒。目前的研究[5-6]表明2019-nCov主要是通过其囊膜表面棘突蛋白(spike protein，S蛋白)与人体细胞膜受体血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)结合，在进入细胞后大量复制进而导致细胞死亡，诱发机体炎性反应，造成组织和器官损伤。目前的研究[7-8]已证实，ACE2在人体多种组织细胞中表达，包括支气管和肺泡上皮细胞、心肌细胞和血管内皮细胞、肾小管上皮细胞、睾丸间质细胞和生精管中的细胞等也有高表达，由此推测，新型冠状病毒可能通过损伤ACE2表达阳性的细胞造成多个系统和器官的损伤。多学科协作诊疗模式注重以疾病为核心，以器官系统为基础，目前在国内外已有一些探索，在实践方面，美国、瑞典等国家已经将整合医学应用于临床工作并取得很好的效果。其中，美国德州的MD安德森癌症中心就是成功案例之一，早在1993年该中心就对神经外科、神经肿瘤科、神经肿瘤病理、神经影像、神经肿瘤放射治疗、儿童肿瘤、心理学及流行病、统计的优势进行整合，成立神经肿瘤中心，通过多学科协同作战，最大限度地提高了肿瘤患者的治愈率，改善了预后效果[9]。

2 COVID-19筛查流程及COVID-19患者基本情况

首都医科大学附属北京潞河医院首先按照标准化传染病流程改造牛堡屯院区，病区内严格划分清洁区、污染区和半污染区，并有醒目隔离标志。每间病室只能最多收治2例同类确诊为COVID-19的传染患者，每间病室只收治1例疑似为COVID-19的传染患者，以此保障轻症和疑似患者不会造成疾病传播。

在发热门诊主要对COVID-19进行筛查，疑似患者进入牛堡屯隔离院区进行隔离和病原学检查。由感染科专业人员采集咽拭子、痰等样本进行病原学检查，提高核酸检测的阳性率，COVID-19确诊患者在隔离病区进行治疗。截至2020年2月24日首都医科大学附属北京潞河医院共收治确诊COVID-19患者7名，中位年龄为56岁(27～58岁)，男女性别比为3∶4，主要临床表现为咳嗽(5/7)、咽痛(4/7)、发热(3/7)、胸闷(2/7)、咳痰(2/7)头痛(1/7)(图1)。在本院收治的7名COVID-19患者中，有4名患者合并糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)等基础疾病。其中合并高血压病的患者1例，合并冠心病患者1例，合并糖尿病患者2例。

图1 确诊新型冠状病毒肺炎患者的症状分布图

3 COVID-19患者的多学科协作诊疗流程

首都医科大学附属北京潞河医院此次将多学科协作模式应用到COVID-19的诊治过程中。根据现阶段COVID-19患者的临床特征，隔离区的医务人员主要来自于首都医科大学附属北京潞河医院，包括呼吸中心、急诊医疗中心、消化中心、眼科中心、耳鼻喉中心、口腔中心、心脏中心、内分泌中心等医疗中心的医师。医务人员每4 h为一班，每天6班次轮流值班。每班3名医师，其中1人为高年资主治医师或副主任医师。

在诊治过程中，呼吸中心医师根据氧合情况予以吸氧支持，监测肺部影像进展情况，同时心脏中心医师针对患者的具体情况制定治疗方案，维持血压和心率在适当水平，积极干预，避免不良心血管事件的发生，内分泌中心医师针对该患者制定个性化诊疗方案，将血糖维持在适当水平。对于有其他症状的患者，相关专业的医师则根据患者的症状和体征进行对症治疗，最大程度缓解患者的不适。一旦患者病情进展则立即进行强化治疗。

在多学科诊疗模式中，主要是以呼吸中心的医师为主导，其他相关学科医务人员协助配合诊疗。在患者转归方面，7例轻型和普通型患者无进展至重型病例。截止到2020年2月24日已有3名患者好转出院，两次核酸均为阴性，中位住院时间为18 d(17～19 d)。此外，还有4例病情已明显好转，正在等待核酸检测结果。多学科诊疗模式有效减轻呼吸科和感染科医务人员在隔离区病房的负担，使发热门诊和呼吸科门诊能够有足够的医务人员进行筛查甄别工作，与此同时，隔离区的会诊需求也明显降低，医务人员感染风险降低，目前首都医科大学附属北京潞河医院无医务人员感染。

4 总结

首都医科大学附属北京潞河医院从2014年开始实践多学科诊疗模式，目前已经建立糖尿病足、甲状腺癌、肾上腺疾病、肿瘤等多种疾病的诊疗流程。目前确诊的COVID-19患者除了发热及呼吸道症状以外，尚有部分患者表现为消化道、眼部、口腔等症状，据此建立的多学科协作诊疗团队可以根据患者制定个性化诊疗方案，减少对隔离区外医师会诊的需求，各专科的诊疗能较快减轻患者的症状，建立患者对医务人员的信任感，进而更好地配合诊疗。现阶段对COVID-19的临床特征、疾病演化规律及病理生理机制尚认识不足，COVID-19患者的病情及其演化在每一个阶段可能呈现出不同的特点，对诊疗有着不同的需求，借助成熟的多学科协作模式，可以灵活、高效地调整医疗团队，提高工作效率。首都医科大学附属北京潞河医院牛堡屯隔离院区于2020年1月28日开始收治COVID-19患者，截止到2020年2月22日，应用多学科协作诊疗模式对7名确诊的COVID-19患者进行诊治，所有患者病情均得到好转，且无医务人员发生感染。这提示多学科协作诊疗模式在COVID-19患者的诊疗中可能具有一定的应用价值，同时亦可能控制医务人员感染风险。但目前在首都医科大学附属北京潞河医院牛堡屯隔离院区收治的7名患者均为轻型和普通型COVID-19患者，在重型和危重型患者的诊疗中的应用价值尚需进一步观察和研究。