右美托咪定对52例气虚体质老年患者围手术期神经认知紊乱的影响

孙婷辉 上官云芳 段思源

摘 要 目的：探讨右美托咪定对气虚体质老年患者围手术期神经认知紊乱（perioperative neurocognitive disorders， PND）情况。方法：选取106例需全麻手术患者随机分为对照组和试验组，排除7例因拒绝术后问卷调研患者后试验组52例和对照组47例，两组均按照中医体质分型分为气虚亚组和非气虚亚组，麻醉前试验组给予静脉注射右美托咪定。比较术中主要麻醉药用量和术后7 d PND发生率。结果：试验组PND发生率显著低于对照组（19.3% vs 55.3%）；两组中气虚患者的PND发生率均高于非气虚患者（P<0.05）；试验组气虚亚组PND发生率显著低于对照组气虚亚组（37.5% vs 80.0%，P<0.05）。结论：右美托咪定能降低PND发生率，且对气虚患者的神经认知紊乱亦有一定的改善能力。

关键词 全身麻醉 气虚体质 围手术期神经认知紊乱 右美托咪定

中图分类号：R971.3； R614 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）11-0028-03

Effect of dexmedetomidine on perioperative neurocognitive disorder in 52 elderly patients with Qi deficiency constitution

SUN Tinghui*， SHANGGUAN Yunfang， DUAN Siyuan**

（Department of Anesthesiology， Shanghai TCM-integrated Hospital affiliated to Shanghai TCM University， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of dexmedetomidine on the peripheral neurocognitive disorder （PND） in elderly patients with Qi deficiency constitution. Methods： One hundred and six patients undergoing general anesthesia were randomly divided into a control group （47 cases） and a test group （52 cases） except for 7 cases who refused to do questionnaire investigation. They were further divided into Qi deficiency subgroups and non-Qi deficiency subgroups according to TCM constitution. The test group was given intravenous dexmedetomidine before anesthesia. The dosage of main anesthetics during operation and the incidence of PND at 7 days after operation were compared. Results： The incidence of PND was significantly lower in the test group than the control group （19.3% vs 55.3%） and in the Qi deficiency subgroup in the test group than the Qi deficiency subgroup in the control group （37.5% vs 80.0%， P<0.05）. The incidence of PND was higher in the patients with Qi deficiency than the patients without Qi deficiency （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine can decrease the incidence of PND in general anesthesia and also has a certain ability to improve neurocognitive disorders in elderly patients with Qi deficiency.

KEy WORDS general anesthesia； Qi deficiency constitution； peripheral neurocognitive disorder； dexmedetomidine

圍手术期神经认知紊乱（perioperative neurocognitive disorders， PND）是药物麻醉导致的神经系统并发症之一，是临床常见的急性脑功能障碍综合征，通常在术后3～5 d内发生，临床表现主要为感知障碍、记忆缺失、思维障碍等。随着生活质量的改善、外科和麻醉学技术的进步，既往很多高龄骨折患者现已能开展手术治疗，并可以取得良好的手术效果。但是由于患者的高龄，PND的发生率也越来越高。术后谵妄（postoperative delirium， POD）是早期发生的PND，常发生在术后1周内或出院前，曾有报道老年患者术后经ICU治疗的危重症患者谵妄发生率可高达80%[1-3]，这可能与老年患者机体代谢能力减弱、手术导致炎症反应等多种原因所致[4]。患者一旦发生谵妄，不仅住院时间延长，而且可能伴有长期的认知功能障碍，严重影响患者的术后康复及生存质量[5-6]。

右美托咪定是一种高选择性肾上腺素α2受体激动剂，在镇静、镇痛的同时，亦可稳定血压及心率。有研究表明[7]，右美托咪定具有保护神经、抑制促炎细胞因子分泌等作用，亦有许多研究表明，小剂量右美托咪定能改善非心血管术后的谵妄的发生率[8]。另有报道，认知障碍与中医体质类型存在相关性，与其相关性最大的体质类型为气虚质[9-11]。本研究将探索右美托咪定早期改善高龄患者全身麻醉后认知障碍的能力，特别是对气虚质患者的术后认知障碍的改善能力。

1 临床资料

1.1 一般资料

随机选择美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）标准Ⅰ～Ⅱ级的需全麻手术的患者106例，年龄≥65岁，体质量45～75 kg，其中腹部手术者55例，骨折手术者43例，其他类型全麻手术者8例。试验开始前均签署知情同意书，并在麻醉前进行中医体质问卷调查，并确认所有患者无过敏史，肝肾及心肺功能正常，无酗酒和毒品使用史，无传染病史，近期无上呼吸道感染疾病。

根据患者签署《麻醉知情同意书》的顺序，结合预形成的随机表分为对照组和试验组各53例。入选标准：年龄>65岁，男女不限，小学文化及以上，拟行全身麻醉者；排除标准：既往有精神疾病史者，存在语言障碍、机体功能障碍者，拟行心胸手术者，拟行颅脑手术者等。

1.2 中医气虚体质判断标准

使用气虚体质量表判断[12]，问卷包括：①您容易疲乏吗？②您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？③您容易心慌吗？④您容易头晕或站起时晕眩吗？⑤您比别人容易患感冒吗？⑥您喜欢安静、懒得说话吗？⑦您说话声音无力吗？⑧您活动后就容易出虚汗吗？每个条目按照“没有/不”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”分别计1、2、3、4、5分。计分方法分为以下2种。①原始分：简单求和法，即原始分数=各项分数总和；②转化分数：0～100分，转化分数=（原始分数-8）/32×100。

判定标准：气虚质转化分≥40分，判断为“是”；30～40分，判定为“倾向是”；<30分，判断为“否”。本研究选择判断为“是”者，纳为气虚体质者。

1.3 麻醉方法

所有患者术前禁食12 h，禁饮8 h，术前均未用药，入手术室后开放外周静脉，常规监测心率、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO2）、心电图、血压。麻醉前试验组静脉注射右美托咪定（扬子江药业集团有限公司生产）0.6 μg/kg（15 min内注射完毕），随后以0.2 μg/（kg·h）的速率输注至术毕；对照组给予等容量0.9%氯化钠溶液。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产）0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（Corden Pharma生产）1.0～1.5 mg/kg、枸橼酸瑞芬太尼（人福医药生产）2～3 μg/kg。全身麻醉诱导管插管后连接麻醉呼吸机，调整呼吸参数，维持呼气末CO2分压35～45 mmHg。术中静脉输注枸橼酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚3～6 mg/（kg·h）维持麻醉，术中必要时可予血管活性药物维持血流动力学稳定，术后均不使用术后镇痛治疗。

1.4 观察指标

采用简易精神状态量表（mini-mental state examination， MMSE）对患者术前1 d和术后7 d的认知功能进行评价，量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力进行询问评价，以术后降低2分以上者判定为术后PND。术前、术后的测试由同一个不参与本试验的麻醉医生完成评估。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计分析软件进行计算，组间比较采用ANOVA检验；组内前后比较采用配对t检验。P<0.05提示检验的差异有统计意义。

2 结果

2.1 基线比较

106例受试者中有7例因拒絕术后问卷调研，结果缺失。共99例患者完成研究，其中试验组52例，对照组47例。患者人数、年龄及体质量、气虚体质人数、手术类型两组间差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 术中主要麻醉药用量比较

主要麻醉药为丙泊酚乳状注射液和枸橼酸瑞芬太尼，组间比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3 术后7 d神经认知紊乱发生率

除了7例受试者因拒绝术后问卷调查外，其余99例受试者均进行了术前和术后MMSE调查问卷调查，当术前MMSE-术后MMSE差值>2分时，判定为PND。结果发现试验组的PND发生率低于对照组（19.3% vs 55.3%，P<0.05，表3）。气虚患者在试验组或对照组中均较非气虚患者PND发生率高；对气虚患者亚组分析时，试验组较对照组PND发生率亦显著降低（37.5% vs 80.0%，P<0.05），但试验组中气虚患者相对于对照组非气虚患者的PND发生率无显著差异（37.5% vs 43.8%，P>0.05，表4）。

3 讨论

本研究将中医体质中的气虚质作为分层因素，探讨右美托咪定预防和治疗老年全麻术后患者PND的作用。研究发现气虚质老年全麻患者PND发生率较非气虚质高，右美托咪定能改善老年患者的PND发生率，亦能降低气虚质老年患者的PND发生率。

对于老年患者来说，部分患者会在行全身麻醉之后的数天之内发生认知、定向、意识、思维、睡眠以及记忆力等几方面的紊乱。有研究表明，PND的发生与年龄、贫血、低蛋白血症、脑供血不足、感染、手术创伤、全身炎症反应、麻醉药物等原因相关。近年的研究提示，右美托咪定能降低PND发生率，其机制可能通过增加海马神经元SIRT1表达，抑制炎症通路的NF-κB表达，从而减轻PND的发生[13]。本研究选择的所有手术者的年龄均≥65岁，结果发现在未予右美托咪定麻醉的患者中，PND发生率为55.3%，但使用右美托咪定治疗的患者PND发生率明显较低（19.3%），与既往的研究结果相当[4，7，14]。

老年人中，气虚质者较多，从中医体质学来看，不同的体质状态决定了疾病发生的易感性[15]。有研究表明，在气虚质的糖尿病患者中，气虚体质与体内肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor， TNF-α）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1， MCP-1）等炎症因子升高相关[16]，推测可能是气虚体质患者PND发生率升高的原因之一。本研究发现，气虚患者无论在两组中的PND发生率均偏高，这与以往的研究结果类似。在对气虚患者的分析中，相对于非气虚患者，右美托咪定能够显著降低PND的发生，但相对于无气虚的患者，使用右美托咪定治疗的气虚患者PND的发生率仍并未发生明显降低，这一现象或许是因为气虚患者体内炎症因子表达较高，从而对右美托咪定的治疗存在着一定的抵抗作用，但这需要进一步的研究来证明。

综上所述，全麻的老年患者使用右美托咪定作为麻醉诱导和维持，对降低PND发生率有着良好的治疗与预防作用。气虚质患者PND发生率更高，使用右美托咪定后能显著降低PND发生率，但气虚质患者或许对右美托咪定降低PND的作用存在一定的抵抗，其机制未明。

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