检查交通时间对大肠癌早期诊断的影响：回顾性队列研究*

陈唯一，刘华章，梁颖茹，周琴，李燕，顾菁

510080 广州，中山大学公共卫生学院 医学统计学系(陈唯一、顾菁)；510440 广州，广州市疾病预防控制中心 死因与肿瘤监测科(刘华章、梁颖茹、周琴、李燕)

2018年的世界癌症统计报告显示，大肠癌是全球癌症死亡的主要原因，占癌症总死亡数的9.2%[1]，我国大肠癌的死亡率近年来也逐年上升[2]。大肠癌的早期诊断可以有效提高患者生存率并改善预后，其中早期癌的5年生存率超过90.0%,而转移性癌的5年生存率仅为14.0%[3]。因此大肠癌的早期诊断至关重要。肠镜检查是大肠癌确诊的主要手段，但是目前中国多个城市肠镜检查的顺应性并不理想[4-8]。

卫生服务空间可及性是评价医疗机构空间布局和卫生资源配置的重要指标[9-10],可以体现居民对卫生服务利用的潜在可能性[11-12]。交通时间是衡量空间可及性的重要手段[9-10]。研究表明交通时间是居民健康结局的重要影响因素，有研究发现居民到医疗机构的交通时间会影响大肠癌预后[13]，但是交通时间对大肠癌早期诊断的影响尚不明确：有研究发现晚期诊断与较长的交通时间有关[14]，但也有研究得出了不一致的结论[15-16]。

目前国内尚无研究探讨到肠镜检查医院交通时间对大肠癌早期诊断的影响。本研究基于广州市2015～2016年大肠癌筛查项目，计算居民到广州市肠镜检查医院的交通时间并探索其对大肠癌早期诊断的影响作用，为提高大肠癌早诊率提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究的研究对象是2015～2016年广州市大肠癌筛查项目中初筛阳性并在2017年年底之前确诊为进展性肠道病变的居民。纳入标准为：1)年龄在50～74岁之间；2)广州市的常住人口；3)通过2015～2016年广州市大肠癌筛查项目发现初筛阳性；4)通过肠镜检查被诊断为进展性肠道病变(包括：进展期腺瘤、伴中重度异型增生的其他病变和早期、中晚期大肠癌)；5)签署大肠癌筛查项目知情同意书，并知道其信息会用于相关研究。排除标准：家庭住址不明确。

1.2 筛查方案

广州市政府自2015年面向50～74岁的社区常住人口开展大肠癌筛查，通过社区宣传，推动满足条件的居民到社区医疗机构进行大肠癌初筛，初筛包括大肠癌危险因素评估问卷(high-risk factor questionnaire，HRFQ)和两次大便隐血试验(fecal occult blood test，FOBT)，问卷或任意一次FOBT阳性即为初筛阳性；初筛阳性者会被推荐到医院进行结肠镜检查以确诊。

大肠癌早期诊断的定义是诊断为进展期腺瘤、伴中重度异型增生的其他病变或早期大肠癌。早诊率=诊断为早期病变的患者人数/诊断为进展性肠道病变的患者人数×100%。其中早期病变包括：进展期腺瘤,伴中、重度异型增生的其他病变或早期大肠癌；进展性肠道病变包括：早期病变及中晚期大肠癌。

1.3 研究方法

本研究为回顾性队列研究，研究地点覆盖广州市所有11个区县。研究收集了2015年1月1日～ 2016年12月31日参加了社区大肠癌筛查项目并符合纳入排除标准的居民资料。由于居民肠镜检查行为存在滞后，肠镜检查的结果在随访期(初筛日期到2017年12月31日研究结束)获取。

研究对象的基本信息从广州市大肠癌筛查系统获取，包括年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、医保、家庭住址和初筛结果。研究将初筛结果分为三类：问卷阳性(问卷阳性同时FOBT阴性或没有进行FOBT)，FOBT阳性(FOBT阳性并且问卷阴性)，双阳性(问卷和FOBT同时阳性)。此外研究从广州市疾病预防控制中心获得广州市每个行政区对肠镜检查的优惠政策的信息。研究对象的肠镜检查信息包括：检查时间和结果。提供肠镜检查服务医院的相关信息通过广州市卫生信息中心获取，包括医院地理位置和级别。

考虑到广州市老年人就医出行的主要方式是公共交通[17]，研究计算居民到肠镜检查医院的公共交通时间。研究也分析了研究对象距离最近医院的类型(三级医院/二级或以下医院)。研究利用百度地图的应用程序接口(application programming interface，API)对研究对象和医院的地址进行地理编码。同时利用API计算居民到医院之间的公共交通时间。若居民到医院距离太近而无法计算公共交通时间，则用步行时间代替。本研究分别计算了居民到广州市所有肠镜检查医院、三级肠镜检查医院和二级及以下肠镜检查医院的最短公共交通时间。

1.4 统计分析

采用SPSS 25.0对研究数据进行统计分析，R(version 3.4.4) 绘制地图。对研究对象的一般人口学特征和交通时间进行统计描述。采用卡方检验对背景变量进行单因素分析，单因素分析中P<0.05的变量纳入后续多因素分析进行校正。既往研究发现城乡差距是大肠癌早诊的重要影响因素[18]，且与交通时间密切相关，因此城乡分布将作为混杂因素在多因素分析中进行校正。研究采用卡方检验对居民到肠镜检查医院(不论级别)的最短交通时间和最近医院的类型进行单因素分析，采用多因素Logistic回归校正上述背景变量探索交通时间与最近医院类型与大肠癌早诊之间的关系。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象一般人口学特征

研究共收集968名确诊为进展性肠道疾病患者。其中男性537(55.5%)人，女性431(44.5%)人；平均年龄为(64.0±5.9)岁。大多数研究对象教育水平在初中及以上(74.7%);婚烟状况已婚(91.5%)最多；职业以国营/民营企业(27.0%)和其他(36.3%)为主；超过一半以上研究对象拥有城镇职工医疗保险(53.0%)，且居住在城市地区(69.4%)；有23.3%的研究对象初筛时只有问卷阳性，60.0%只有FOBT阳性，16.6%的人问卷和FOBT双阳性；有接近一半的研究对象可接受免费肠镜检查(46.4%)，22.5%的人无法享受任何肠镜优惠政策(表1)。

2.2 空间可及性

广州市共有99家可提供肠镜检查服务的医院，其中三级医院56家，二级或以下医院43家。有超过80%的研究对象可在30 min之内到达一家最近的肠镜检查医院，其中有18.9%可在10 min之内到达一家医院，62.5%可在11～30 min到达一家医院。但有6.0%的研究对象在1个小时之内无法到达任何一家医院，图1显示这类研究对象主要居住在增城区和从化区。有70%以上研究对象可在30 min之内到达一家三级医院(73.0%)或二级或以下医院(73.4%)，详见表2。有39.7%的研究对象可到达的最近医院类型是三级医院，60.3%的最近医院类型是二级或以下医院。

2.3 研究对象的早诊情况

有843(87.1%)名研究对象被早期诊断，其中有69.5%被诊断为进展性腺瘤，6.9%诊断为伴中重度异型增生的其他病变，10.6%诊断为早期大肠癌。有12.9%的研究对象诊断为中晚期大肠癌。

表1 进展性肠道病变患者早期诊断的单因素分析

Table 1. Univariate Analysis of Early Detection Among People with Progressive Bowel Disease

HRFQ: High-risk factor questionnaire; FOBT: Fecal occult blood test.

表2 根据到最近肠镜检查医院交通时间的人群分布

Table 2. Distribution of Population by Travel Time to the Closest Colonoscopy-Available Hospitals

VariableNumber ofhospitals(n)Population proportion by travel time to the closest colonoscopy-available hospitals (%)≤10min11-30min31-45min46-60min61-120min121-180minAll hospitals9918.962.510.22.45.30.7Tertiary hospitala569.563.513.14.68.21.0Secondary hospital or belowa439.963.515.44.36.10.7

aThe estimates are not mutually exclusive by hospital type but instead reflect the total population travel time to each type.

图1 居民到肠镜检查医院的最短交通时间

Figure 1. The Shortest Travel Time to Hospitals where Colonoscopy was Available

A. All hospitals where colonoscopy was available; B. Secondary hospitals or below; C: Tertiary hospitals

2.4 空间可及性对大肠癌早诊的影响作用

对背景变量和早期诊断关系的卡方检验发现，不同教育水平(χ2=7.427，P=0.006)、初筛结果(χ2=27.123，P<0.001)和肠镜优惠政策(χ2=18.651，P<0.001)的研究对象的大肠癌早诊率之间有统计学差异。城乡分布与早诊之间没有发现关联(χ2=1.444，P=0.229)。此外，卡方检验结果显示不同交通时间的研究对象早诊率之间的差异有统计学意义(χ2=11.579，P=0.009)，不同最近医院类型的研究对象的早诊率之间的差异没有统计学意义(χ2=0.224，P=0.636)。

经校正最近医院类型、教育水平、初筛结果、肠镜检查优惠政策和城乡分布后，结果显示交通时间是大肠癌早诊的独立危险因素，相对于交通时间较短者(<10 min)，交通时间大于1个小时者不容易被早诊断(ORm=0.354，P=0.030)。被校正变量中，最近医院的类型与大肠癌早诊之间没有发现关联，而仅FOBT阳性(ORm=0.270，P=0.001)和FOBT、问卷双阳性(ORm=0.155，P<0.001)者相对于仅问卷阳性者更不易被早期诊断；教育水平在较高者更有可能被早期诊断(ORm=1.591，P=0.047)；可享受免费检查者更容易被早期诊断(ORm=2.471，P=0.011)；居住在农村地区的居民更容易被早期诊断(ORm=1.845，P=0.048)，详见表3。

表3 空间因素对早期诊断影响作用的多因素Logistic分析

Table 3. Multivariate Logistic Regression Analysis of Impact of Spatial Factors on Early Detection

VariableReferenceORm95% CIPTravel time (min) -30-100.644(0.346,1.199)0.165 -601.108(0.473,2.597)0.813 >600.354(0.139,0.904)0.030Type of the closest hospital Tertiary hospitalSecondary hospitals and below0.951(0.630, 1.435)0.811Education level Secondary school or higherPrimary school or lower1.591(1.007, 2.513)0.047

VariableReferenceORm95% CIPResult of preliminary screening Only FOBT-positiveOnly HRFQ-positive0.270(0.127, 0.574)0.001 Both positive0.155(0.068, 0.349)<0.001Discount on the cost of colonoscopy 100-300 (yuan)No1.104(0.627,1.944)0.731 Free 2.471(1.229,4.971)0.011Location Rural areasUrban areas1.845(1.005, 3.388)0.048

Abbreviations as indicated in Table 1.

3 讨 论

在诊断为进展性肠道病变的居民中，有87.1%是早期诊断，这一数据要低于海宁市报告的早诊率95.6%[19]，考虑到晚期大肠癌所造成的严重后果，广州市的早诊率还需提高。大多数人可以在60 min内到达一家肠镜检查医院。研究发现居民到医院的交通时间越长越不易被早期诊断。除此之外研究还发现初筛结果、优惠政策和城乡分布也是大肠癌早期诊断的影响因素。

研究发现有70.0%以上的进展性肠道病变者可以在30 min之内到达一家最近的肠镜检查医院，有94.0%可以在60 min之内到达一家肠镜检查医院；同时有超过90%的研究对象可以在60 min之内到达一家三级(90.7%)或者二级或以下医院(93.1%)，可知广州市肠镜检查医院60 min可覆盖范围较广，大多数人对肠镜检查的空间可及性较好。无论是三级医院还是二级或以下医院，60 min之内无法都到达的患者主要居住在增城、从化、南沙等郊县地区。这可能与肠镜检查医院的地域分布不均，农村地区医疗机构分布较少但面积广阔有关；此外，公共交通的便捷程度也是可能的原因。

广州市三级医院的数目要比二级或以下医院多，但是图1显示三级医院60 min内无法覆盖的区域更大，多数研究对象的最近医院类型是二级或以下医院，出现以上现象的原因是三级医院主要分布在中心城区，但在农村地区分布极少。因此在今后的肠镜检查医院设置时，要考虑到地理方面的均衡性。

研究发现最短交通时间是大肠癌早期诊断的重要影响因素，交通时间>60 min与<10 min相比，患者更不易被早期诊断。本研究的结论与国外研究相似，研究发现结肠癌的晚期诊断与患者前往医疗保健机构的距离有关[14]。原因可能是距离较近的居民肠镜检查的更容易获取到肠镜检查服务，在身体感到轻微不适时就会到医院就诊，从而更易于被早期诊断。但交通时间在11～30 min、31～60 min之内的患者早诊率与小于10 min相比并没有差异。由此可推测公共交通60 min之内的路程对于居民而言是可接受的，此结果可为今后广州市乃至其他城市肠镜检查医院的设置提供地理方面的依据。

教育水平也是大肠癌早期诊断的保护因素，这可能是因为教育程度更高的人群有更高的癌症意识，更有利于早期诊断[20-21]，所以对初筛阳性者的大肠癌健康教育也至关重要。比起问卷阳性，FOBT阳性和双阳性更不易于早期诊断，这可能是因为FOBT阳性表示患者出现了大肠癌的相关症状，因此相对仅问卷阳性更有可能被诊断为中晚期大肠癌。可知FOBT阳性的人群是中晚期大肠癌的高危人群，在今后的工作中应重点关注。另外免费肠镜检查也是早期诊断的保护因素，提示在可行的范围内应扩大肠镜检查优惠政策的覆盖范围。

此外，在多因素模型中，居住在农村地区比起城市地区更容易被早期诊断。Paquette 和 Finlayson发现相对城市地区，居住在农村地区更有可能被早期诊断[22]；美国伊利诺斯州的研究也有相似的结论[15]。由于本研究中，通过模型控制了教育水平、交通时间、优惠政策等因素对早诊断的影响，这种关联可能由农村与城市地区的居民在饮食习惯、生活方式、压力等其他方面的差异引起的，但是本研究缺少这些因素的信息，应进一步开展研究进行探讨。

综上所述，2015～2016年广州市进展性肠道病变者中，有87.1%是早期诊断。交通时间是早期诊断的重要影响因素，60分钟的公共交通时间是居民的可接受范围，因此在今后的肠镜检查医院的配置中，要考虑到地理方面的均衡性。此外初筛结果、优惠政策和城乡分布也是大肠癌早期诊断的重要影响因素。

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