自由体位分娩对其结局及盆底功能影响的研究

邱燕燕，仇春波，任雪琼，金嫔嫔，徐 芳

(宁波大学医学院附属医院，浙江 宁波 315040)

盆底拥有诸多功能，妊娠和分娩是盆底肌肉损伤最为重要的影响因素。世界卫生组织提倡自由体位分娩，在母婴安全方面意义十分重要。有研究表明自由体位分娩不仅有益于产程缩短、减少会阴裂伤，而且有益于降低剖宫产率、产后出血发生率及分娩疼痛等问题[1]。因此自由体位分娩对女性盆底功能的影响值得进一步探讨。本文将自由体位和平卧体位各125例产妇的分娩结局及产后盆底功能进行了对照研究，分析如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2017年12月至2018年12月在宁波大学医学院附属医院分娩中心待产的孕妇。纳入标准：自然足月临产单胎(胎位允许自然分娩)；知情同意加入本研究项目。排除标准：未足月或超期妊娠；不适合自然分娩；多胎；合并严重并发症；存在活动困难；拒绝参与或配合本研究。本次共250例产妇签署知情同意书。遵循数字表法，随机分为观察组和对照组各125例，观察组中初产妇110例，经产妇15例；对照组中初产妇114例，经产妇11例。本研究通过医院伦理委员会批准实施。两组产妇的基本资料见表1。

表1 两组产妇基本资料的比较结果Table 1 Comparison of general information of two groups of

1.2研究方法

采用前瞻性随机对照临床试验方法。对全部产妇使用临床上运行的标准产程管理[2]，给予两组产妇一个安静、舒心的待产环境，以减低产妇焦虑、害怕等不良情绪。

观察组：第一产程开始的时候，由助产士一对一地陪伴产妇，以其舒心度及爱好，并可借助一些工具如分娩球，自由选择活动姿势(利于宫口全开的姿势，如走、趴、站等)，同时，助产士依照产妇的胎位实施个体化的体位指导。待产妇宫口开全后，送入产房，实施自由体位接产，如俯卧、侧卧、蹲位等。俯卧时，一旦产妇体力感到不适，即可转变体位休息，待几次宫缩后，再转变为其他体位。常规消毒产妇大腿上1/3，常规冲洗臀部及会阴部，产妇小腿处至臀部铺无菌大单，等待娩出新生儿后，置大单上并用小中单包裹，随即等候娩出胎盘。

对照组：产妇临产后进入待产室，取仰卧位或半卧位，允许一位家属陪伴产妇，由助产士实施定期检查，产妇宫口全开后躺上产床，用传统膀胱截石位实施分娩，助产士一对一指导产妇用力，一直到分娩结束为止。

1.3观察指标

①分娩情况：包括自然分娩率、剖宫产率、产程耗时、产后出血量、会阴侧切、会阴裂伤、肩难产的发生；②新生儿情况：包括窒息及体重；③产妇产后盆底情况：随访产妇尿潴留、尿失禁情况，盆底肌纤维肌力分级，产后6～8周应用布里斯托改良版问卷评估产妇尿失禁产生状况；④盆底肌纤维肌力的测定：Ⅰ类盆底肌纤维肌力分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级共6级，受试者阴道肌肉收缩达到最大值的40%，持续0s肌力为0级，持续1～4s肌力分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，持续≥5s肌力为Ⅴ级。Ⅱ类盆底肌纤维肌力的受试者以最大力量或最快速度收缩和放松阴道，能达到规定最大收缩力0次为0级，1～5次分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。肌力≤3级判定为盆底肌纤维肌力下降[3]。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇分娩情况

观察组123例自然分娩(98.40%)，以活跃期停滞及胎头下降停滞为剖宫产指征，分娩中途转剖宫产2例(胎头下降停滞)均为初产妇(1.60%)；对照组自然分娩92例(73.60%)，分娩中途转剖宫产33例(26.40%)，其中11例活跃期停滞、9例胎头下降停滞、胎儿窘迫13例(经产妇2例，余下均为初产妇)，两组分娩方式分布差异有统计学意义(χ2=30.43，P<0.05)。两组孕妇均未发生肩难产。

在初产妇中，观察组的第一产程、第二产程及总产程均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，观察组的第三产程稍高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；在经产妇中，两组各产程比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

观察组产妇分娩后出血量为100～190mL，平均出血量为(179.38±69.89)mL，对照组产妇分娩后出血量为110～195mL，平均出血量为(178.29±60.76)mL，两组产妇分娩后出血量比较差异无统计学意义(t=-0.74，P=0.46)。

观察组产妇会阴侧切、Ⅰ度会阴裂伤、Ⅱ度会阴裂伤、会阴完整的分布为26.02%(32/123)，61.79%(76/123)，8.13%(10/123)，12.19%(15/123)；对照组分别为36.96%(34/92)、55.43%(51/92)、7.61%(7/92)、10.87%(10/92)，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.47，P=0.48)。

表2 两组产妇分娩产程的比较结果(分钟，Table 2 Comparison of the time-consuming of labor stages between the two groups

2.2两组新生儿情况

观察组新生儿未发生窒息，对照组新生儿发生3例轻度窒息。观察组新生儿体重为2.35～4.59kg，平均体重为(3.24±0.46)kg；对照组新生儿体重为2.50～3.94kg，平均体重为(3.20±0.53)kg，两组新生儿体重比较差异无统计学意义(t=2.23，P=0.31)。

2.3两组产妇分娩后盆底功能情况

两组产妇分娩后均未发生尿潴留。

观察组产妇分娩后尿失禁发生率为3.25%(4/123)，对照组为5.43%(5/92)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.18，P=0.59)。

两组产妇分娩后盆底肌纤维肌力：Ⅰ类各级盆底肌纤维肌力分布比较差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅱ类各级盆底肌纤维肌力分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

两组产妇分娩后的Ⅰ、Ⅱ类盆底肌纤维肌力下降分布比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

在初产妇中，对照组Ⅰ、Ⅱ类盆底肌纤维肌力下降发生率均高于观察组，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；在经产妇中，两组Ⅰ、Ⅱ类盆底肌纤维肌力下降发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

表3 两组产妇分娩后盆底肌纤维肌力级别分布比较结果[n(%)]Table 3 Comparison of pelvic floor muscle strength levels after delivery between two groups of women[n(%)]

表4 两组产妇分娩后不同盆底肌纤维肌力下降发生率的比较结果[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of different decreased pelvic floor muscle strength after delivery between two groups of women[n(%)]

表5 两组初产和经产妇分娩后不同盆底肌纤维肌力下降发生率的比较结果[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of different declined pelvic floor muscle strength after delivery between primiparous and postpartum women in two groups[n(%)]

3讨论

3.1分娩对盆底功能的影响

盆底功能障碍性疾病在女性人群中是一种常见的疾病，其病因诸多，如妊娠及分娩、产后高负荷体力工作、衰老等[4]。Ⅰ类肌纤维属于盆腹腔支持系统，可以保持静息状态下支持功能，能强直收缩且不易疲劳，时间长且持久。Ⅱ类肌纤维属于盆腔运动系统，参与盆底肌迅速收缩，类属快纤维，特点是收缩快速、短暂、易疲劳。盆底肌纤维肌力用来对盆底功能分度评估诊断[5]。女性人群特殊生理阶段是妊娠及分娩，盆底肌肉、组织、神经所承受的负荷随着孕周的不断增加而增大。与此同时，激素水平在妊娠期产妇体内发生明显改变，盆底组织的胶原代谢也出现显著变化，造成盆底支撑力下降，进而加重盆底功能损害[6]。分娩产程时间延长对盆底肌肉及神经的机械性压迫扩张时间更加持久，当超过生理承受极限时，会产生一系列不良后果，造成不可逆的损害，进而引起盆底功能障碍性疾病的发生。Ⅰ、Ⅱ类盆底肌纤维肌力损伤发生率在第二产程延长的产妇中较正常产程者高[7-8]。分娩中，第二产程时间的延长，使局部组织缺氧缺血、水肿，膀胱受压，分娩后会增加压力性尿失禁或排尿困难的情况[9-10]。

3.2自由体位分娩对产妇分娩结局及盆底肌纤维肌力的影响

本研究显示，实施自由体位分娩，分娩中转剖宫产的比例观察组低于对照组(P<0.05)；观察组与对照组在分娩后出血量、分娩会阴侧切率及分娩会阴裂伤率、分娩新生儿窒息率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。在观察组中，初产妇产程分娩时长低于对照组，且无新生儿窒息产生，分娩的产程中没有因胎儿窘迫而转剖宫产者；Ⅰ、Ⅱ类盆底肌纤维肌力在初产妇分娩后均优于对照组(均P<0.05)；观察组与对照组在产后尿失禁发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。另外，自由体位与常规体位分娩，在经产妇中的产程时长和盆底肌纤维肌力级别分布差异均无统计学意义(均P>0.05)。这可能与经产妇已经分娩过而造成盆底肌纤维肌力改变有关[11]。

3.3结论

本研究不足之处在于未对产妇远期盆底功能的结局进行研究，今后可继续随访这部分产妇。本研究实施自由体位分娩降低了剖宫产率。对于初产妇而言，应用自由体位分娩一方面可以缩短产程时长，另一方面还降低了盆底肌纤维肌力的损伤，为产妇身体恢复奠定了良好的基础。自由体位分娩为产妇提供了体现人性化优质产时服务，具有良好的接受度及舒适度，有利于产妇心理及身体健康。今后将继续针对产妇远期盆底功能结局进行有关研究。