血栓弹力图在产后出血应用的临床分析

张之翠 王 静 刘 敏 侯米莎

1.北京市朝阳区双桥医院麻醉科，北京 100024；2.北京市朝阳区双桥医院妇产科，北京100024；3.首都医科大学附属北京地坛医院妇产科，北京 100015；4.首都医科大学附属北京地坛医院麻醉科，北京 100015

产后出血是孕产妇死亡首要原因，发病率为1.5%，占产妇死亡原因的25%[1-2]。产后出血发生时常出现凝血紊乱，甚至继发难以控制的出血导致多器官功能衰竭[3]。有研究显示，血栓弹力图（thromboelastography，TEG）检测产妇凝血功能优于传统常规凝血功能检查，能够节约20%～50%的血制品，有效降低输血不良反应[4-6]。本研究回顾分析根据TEG 和传统常规凝血功能检测指标指导产后出血患者输血治疗的临床资料，评估TEG 指导产后出血治疗的作用，为产后出血患者的救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月～2019 年6 月北京地坛医院和双桥医院分娩的产妇中发生了产后出血患者。所有患者按是否行TEG 检测分为两组：行TEG 检测者为TEG 组（T 组，n=21），未行TEG 检测的为对照组（C 组，n=25）。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者治疗前、后凝血功能比较

表2 两组患者治疗前、后凝血功能比较

?组别 APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L） D-Dimer（mg/L）T组 41.6±12.7 20.3±7.0 25.0±9.4 1.7±0.5 0.7±0.3 C组 43.0±11.0 21.4±6.3 26.5±8.2 1.6±0.5 0.5±0.4 t治疗前比较 0.408 0.585 0.570 0.056 1.289 P治疗前比较 0.685 0.561 0.572 0.956 0.204 T组 34.5±8.7 13.0±5.5 16.0±4.7 2.1±0.3 0.3±0.2 C组 40.0±9.3 19.2±4.7 23.3±7.3 1.8±0.5 0.5±0.3 t治疗后比较 2.047 3.071 3.952 2.903 2.169 P治疗后比较 0.047 0.004 0.000 0.006 0.036

1.1.1 纳入标准 （1）年龄≥18 岁产妇；（2）阴道分娩者，胎儿娩出后24h 内出血量≥500mL；（3）剖宫产分娩者，胎儿娩出后24h 内出血量≥1000mL；（4）产后出血时和2h 后，行传统常规凝血功能相关指标（活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-Dimer）检测和（或）行TEG检测者。

1.1.2 排除标准 （1）人工流产合并出血者；（2）阴道引产合并产后出血者；（3）宫外孕合并大出血者；（4）产后出血时和（或）2h 后未行传统常规凝血功能相关指标检测或检测指标缺少一项以上，以及产后出血时行TEG 检测者2h 后未再行TEG检测者。

1.2 观察指标

通过测量羊水吸尽后吸引器中出血量的增加量以及将使用前后纱布、产单和会阴垫的重量差除以1.05 得出血量（mL）；统计产后出血时和2h 后（给予血液制品、药物等治疗措施后）前后的凝血功能指标： APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer，T 组增加TEG 检测（用Haemoscope500series 血栓弹力图仪，描记出TEG图像和记录参考值）；记录产后并发症、干预措施、输血等情况。

1.3 统计学处理

应用SPSS18.0 软件进行数据处理和分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况和产科情况比较

本组共有产后出血患者46 例，T 组21 例（地坛医院17 例，双桥医院4 例），C 组25 例（地坛医院19 例，双桥医院6 例），未出现需要剔除的产后出血病例。两组患者一般情况和产科情况等比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前、后凝血功能变化

两组治疗前的APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后T 组的凝血功能指标较C 组改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 T组治疗前、后TEG参数比较

T 组治疗后TEG 参数（R、K、α 角、MA、 LY30）较治疗前得到改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

T 组合并弥散性血管内凝血（DIC）、难治性凝血异常、肺损伤、肾损伤、再次手术、转入重症监护病房治疗的例数少于C 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者应用血制品情况比较

T 组患者应用血制品的数量较C 组减少，其差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表3 T组产后治疗前、后TEG参数变化比较

表4 两组患者治疗后并发症比较[n（%）]

表5 两组患者应用血制品情况比较

3 讨论

产后出血是我国产妇死亡的首要原因，其来势凶猛，发展迅速，原因复杂，治疗困难，后果严重，常短时间内大量失血，凝血障碍，两者相互影响，因果难分，难以快速判明主要原因，致使并发多种并发症和不良反应[7]。本研究回顾性分析产后出血患者46 例的临床资料，一般情况和产后出血时的传统凝血功能指标APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 组间比较，其无统计学差异；T 组依据TEG 参数治疗产后出血的凝血异常和输入血制品后，APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 明显改善，差异具有统计学意义。C 组未检测TEG 指导纠正凝血异常，救治效果欠佳。其原因可能是常规凝血功能化验指标主要反映凝血因子和纤维蛋白溶解产物的数量，不能预测凝血的实际情况，其结果回报有一定的滞后性。由于，产妇常处于高凝状态，凝血因子含量相对较高，纤溶系统相对亢进，凝血、抗凝、纤溶系统以及创面出血情况相互作用，化验指标只代表凝血功能的一个片段。临床需要对化验结果综合分析并结合创面出血的情况推理，难以准确判断凝血情况和创面出血情况的因果关系，化验结果回报之前，只能凭借临床经验处置，相对保守，有一定的盲目性[8]。研究显示，有94.07%的产后出血发生在分娩后的2h 内，早期快速查明主要病因，及时纠正产后出血，对于降低产妇并发症和死亡率有重大意义[9-10]。在紧急情况下，只能予以对症经验性补充血制品，维持循环血量，集中于处理创面，事倍功半，可能是造成过多应用血制品的原因；本次研究也证实依此治疗，延误了凝血功能障碍的纠正，产后出血不能从根本上解决，不良反应和并发症较多。

产后出血救治的根本是止血，但出血和凝血异常相互作用、互为因果、相互促进、恶性循环，因此快速及时纠正凝血异常，对控制出血和改善预后至关重要[11]。及时准确的判断凝血异常，快速理清产后出血的原因，才能为治疗提供依据，指明方向，以阻断多种因素相互作用的恶性循环，减低不良反应的发生[12]。本研究证实TEG 检测能迅速判断何种凝血成分异常所致的凝血功能障碍，对于指导各种血制品的合理应用，缩短止血时间，减少血制品用量，最终降低不良反应和并发症发生有重要意义[13]。TEG 是描记激活凝血因子，启动凝血，纤维蛋白形成，与血小板联结凝结成血块，达到最大血块，直至血块溶解的全部的连续过程[14]。其结果实时连续呈现，可以快速及时的依据参数图形变化调整凝血状态[15]。参数R（凝血反应时间），是血样从凝血因子激活到纤维蛋白凝块形成的时间，是在凝血因子共同作用，使纤维蛋白原生成纤维蛋白的过程，反映了凝血因子的综合功能。在检测发现其延长的同时，就可以第一时间补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等，及时纠正凝血因子不足所致的凝血障碍，减少出血量。K（血凝块形成时间）是从R 结束到TEG 描记图幅度达20mm的时间，是血凝块达到一定强度的速度，主要反映了纤维蛋白原的数量和功能。α 角度是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，与K 时间密切相关，主要反映纤维蛋白原的数量和功能，也一定程度反映了血小板作用，K 延长与α 角度减少，主要说明纤维蛋白原的水平不足，可以立即依照参数的变化输注纤维蛋白原，补充损失和消耗的纤维蛋白原[16]。MA（TEG 描记图最大振幅）：反映血凝块最大强度及血凝块形成的稳定性，也主要反映纤维蛋白原和血小板的质量和数量，血小板的作用约为80%，纤维蛋白原约为20%，是大出血后血小板数量和功能实际体现，可参照决定是否补充血小板。而血小板在凝血和止血过程中具有不可替代的作用，对产后出血患者血小板功能进行评估，在治疗中可能也发挥了重要作用，可能是减少了血液制品的用量和不良反应的发生的又一因素。LY30 是MA 值后30min 血凝块溶解减少的速率，反映了纤溶的速率[17]。单纯出现LY30 ＞7.5%，一般为原发高纤溶状态，为产妇纤溶系统失衡所致凝血障碍，早期可以单纯应用氨甲环酸等抗纤溶药物改善凝血异常；如果R、K 缩短，提示高凝，α 角度、MA 超出正常范围，LY30 ＞7.5%，则为继发纤溶亢进，往往是羊水栓塞等导致凝血障碍，早期给予肝素等抗凝治疗，就可以迅速、及时、精确纠正凝血异常，可以极大的减少出血量，是减少应用血制品的重要因素，早期快速纠正凝血异常，甚至可以不输血，也减少了不良反应的发生[18]。总之，TEG 是检测血样实际从启动凝血、形成血凝块至溶解的全过程，较为接近真实的凝血过程，能较为准确、全面的反映凝血等相关物质在形成血块和血块溶解过程中所发挥的作用，可以快速准确的判明凝血、纤溶情况，为及时准确治疗提供了依据。

综上所述，TEG 可以迅速、及时、准确的诊断产后出血患者的凝血、纤溶情况，依据TEG 指导治疗产后出血较快速改善产后出血患者凝血功能，减少其血制品的用量和降低其不良反应的发生。