分段双重挂线术联合垫棉加压法治疗远位型高位肛瘘的临床研究

朱远航，沈德海，张倩妮

(上海市黄浦区香山中医医院外科，上海 200000)

通讯作者：沈德海

肛瘘作为临床上比较常见的肛门直肠病症，在其中占比达到20%以上，远位型由于位置较远，瘘管走向与位置复杂，若是在术中对肛门括约肌造成损伤，容易诱发控便障碍，严重可致肛门失禁[1-2]。挂线疗法属于肛瘘的中医传统外治法，具有疗效好、操作方便且并发症少等特点，也被临床沿用至今。但在远位型高位肛瘘中，仍然难以避免愈合周期过长、肛门功能障碍及复发等不良现象，前期研究发现分段双重挂线术在治疗此病上能够取得理想疗效[3]，但术后愈合周期仍相对较长。鉴于此，本次研究对远位型高位肛瘘开展分段双重挂线术联合垫棉加压法治疗展开分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析我院2012年7月～2019年3月收治的66例远位型高位肛瘘临床资料，依据治疗方案划分为观察组和对照组。观察组33例，男20例，女13例，年龄23～75岁，平均年龄(42.01±2.12)岁，病程0.4～10年，平均病程(3.54±1.02)年；对照组33例，男19例，女14例，年龄24～76岁，平均年龄(44.32±2.05)岁，病程0.5～9年，平均病程(3.48±1.41)年。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：①经临床相关检查符合《美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》(2011版)[4]诊断标准；②既往无相关手术病史；③术前肛门功能及形态正常；④同意参与研究且知情；⑤获医院伦理委员会批准。排除标准：①存在肛裂、痔疮等其他肛肠病症；②伴有肠道感染性疾病、恶性肿瘤疾病及直肠息肉疾病者；③肝、肾、心及血液系统存在严重功能不全者；④哺乳期或妊娠期妇女；⑤认知障碍及精神疾病者。

1.2方法：对照组采用切开挂线术：骶管麻醉，铺巾消毒，取截石体位。从外口处插入探针，沿着瘘管经过肛管直肠环，从齿线上内口处拉出，由内口到外口沿着瘘管将皮肤、皮下组织、外括约肌皮下部以及肛管直肠环切开，在探针引导下从肛管直肠环穿过橡皮筋，并收紧皮筋，使用丝线(7号)行结扎处理。

观察组采用分段双重挂线术联合垫棉加压法：①分段双重挂线术：骶管麻醉，铺巾消毒，取截石位姿势。使用探针从外口处插入，并顺着瘘管过肛管直肠环，从内口处拉出，沿着内口到外口瘘管长度分成实挂段及药线脱管段，在两端交接区域，人造贯通垂直瘘管隧道(人工外口)，经人工外口分别从内外口方向沿瘘管走向各穿探针一根，先对“实挂段”瘘管进行处理：扩大内口，彻底清除感染肛门腺与肛隐窝，沿着瘘管将皮下组织、外括约肌下部、皮肤及肛管直肠环下切开，之后在探针引导指导下，经肛管直肠环处使用橡皮筋扎紧，形成第一段挂线(实挂)；之后处理药线脱管段：于探针引导下，从人工外口处在管道内引入10根医用丝线(7号)，由外口引出，形成第二段挂线，表面皮肤保留完全，丝线行两端结扎，呈松弛状(虚挂)。术后第2天开始，以中药药粉均匀覆盖在丝线上，然后拖动至管壁内，以达脱管之效。前期以红油膏加九一丹提脓祛腐，后期以黄连膏加生肌散脱管生新。药线脱管以7～10 d为宜。②垫棉加压法：术后第5天开始，逐渐减少丝线数量，同时指导患者在臀部药线脱管区域垫棉，每天保持坐位加压3 h为宜，10 d后则将全部药线拆除，继续行垫棉加压促使瘘管管腔闭合。

1.3观察指标：①治愈判定：创面与瘘管完全愈合，且临床症状消除完全则为治愈；创面与瘘管愈合不良，且渗出少许脓性分泌物，经处理后症状消除则为有效；创面与瘘管尚未出现愈合情况，同时创面处渗出大量脓性分泌物，经处理后症状缓解为无效。总有效率=(治愈+有效)÷总例数×100%。②记录两组患者的住院时间与手术创面愈合时间。③记录肛门功能Wexner评分评定失禁程度，0分为正常，20分为完全性肛门失禁， 分值髙低代表肛门失禁的严重性。

2 结果

2.1两组患者治疗效果对比:观察组中治愈30例，有效3例，无效0例，总有效率90.91%；对照组中治愈29例，有效4例，总有效率87.88%，两组间差异无统计学意义(χ2=0.484，P=0.486)。

2.2两组患者住院时间与创面愈合时间对比:观察组创面愈合时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数住院时间创面愈合时间观察组3310.26±1.0515.26±1.86对照组3313.56±1.7622.37±2.03t值15.78419.412P值0.0000.000

2.3两组患者术前、术后6个月肛门功能Wexner评分对比：两组患者肛门功能Wexner评分术前、术后均差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别例数Wexner评分术前术后6个月观察组331.45±0.252.23±0.29对照组331.35±0.102.36±0.52t值0.7521.045P值0.1360.069

3 讨论

远位型高位肛瘘主要表现为反复流脓、局部肿胀、疼痛明显等临床症状，目前临床上通常是采用手术疗法，但作为远位型高位肛瘘而言，其具有愈合时间长、创面损伤大、手术难度高且易复发等特点[5-6]，并且病变部位会涉及肛管直肠环，其对肛门括约肌功能有着重大作用，因此在治疗上格外棘手。

中医认为肛瘘的发病机制主内伤七情、外感六邪、久病失养且饮食不节，使体内气血难通、阴阳不和，致邪流大肠、内生湿热、肛门藴阻、久积成毒，形成热腐痈脓，藴结难散，血运受阻，则形成瘘。治疗上分为内治法与外治法，外治法中主要包括挂线、手术、敷药、熏洗、垫棉法等[7]。现阶段治疗远位型高位肛瘘多采用肛瘘切开挂线术，虽然能有效防止传统瘘管切除术对肛门括约肌带来的损伤，降低了肛门失禁、排便障碍等并发症发生率，但对于远位型高位肛瘘而言，该术式手术切口较普通高位肛瘘长而深，填塞换药的周期更长；且术后切口的疤痕组织增生，则更易导致肛门变形，出现肛门漏液漏气等肛门功能障碍，影响患者的生活质量，给患者带来更大的痛苦及负担[8]。分段双重挂线术主要是通过改良肛瘘切开挂线术而成，结合了中医挂线法和中药脱管的双重优势，能够最大程度上保留患者瘘管走向部位功能及外形，起到保护肛管直肠环功能，也就防止出现肛门功能异常、肛门畸形等并发症[9]。但临床中单纯应用此方法往往需要相对较长的愈合周期，因此结合垫棉加压法能够促进管腔闭合及创面愈合，取得更为理想的效果。本次研究中观察组在愈合时间、住院时间上优于对照组，这与陆宏等研究结果[10]趋于一致。

综上所述，针对远位型高位肛瘘采用分段双重挂线术联合垫棉加压法治疗符合肛肠手术的微创理念，疗效确切，值得临床应用推广。