早期宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断探讨

赖智敏，揭朝霞，叶健苗，潘小艳，叶容茶，莫慧芝，吴美凤

（东莞市沙田医院B超室 广东 东莞 523900）

宫角妊娠是指妊娠囊着床于一侧宫角处，由于宫角部位汇合了子宫血管和卵巢血管，一旦妊娠囊破裂，会导致大出血，危及患者生命安全。输卵管间质部管腔窄、管短，血管丰富，妊娠囊着床于此，也容易引发大出血。输卵管间质部妊娠失血性休克的发生率是一般输卵管妊娠的4～5倍[1]。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠发生率均较低，占异位妊娠的2%～4%[2]，但危险性大，需要尽早诊断和治疗。但由于两者解剖位置相邻，给早期诊断和鉴别诊断增加了困难。超声在异位妊娠的诊断中占据重要位置，本文对其在早期宫角妊娠的诊断和鉴别诊断中的作用进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院从2014年5月—2019年12月收治的30例宫角妊娠患者和21例输卵管间质部妊娠患者的超声检查资料进行回顾性分析。51例患者年龄22～42岁，平均（31.03±3.52）岁，有明显停经史46例，停经时间为40～65天，平均（53.47±4.71）天，阴道不规则流血44例、下腹部痛37例，51例均尿妊娠试验为阳性。

1.2 方法

采用西门子S2000及日立“小二郎神”超声仪进行超声检查，腹部探头频率2～5MHz，阴道探头频率5～12MHz。腹部超声检测：患者取仰卧位，适度充盈膀胱，经腹检测子宫及子宫大小、内膜厚度、孕囊的大小、形态及部位、盆腔积液情况。阴道超声检测：排空膀胱，取截石位，将探头插入阴道内，扫查宫颈、子宫腔、内膜、附件，观察妊娠囊大小、位置、形态、包块与周围组织的关系、周边肌层厚薄、完整性、子宫角与输卵管间质间血流分布，收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声表现

宫角妊娠孕囊周边肌层厚度、孕囊与宫腔相通、周边肌层完整的比例明显高于输卵管间质部妊娠，宫角宫腔对称、有间质线征的比例低于输卵管间质部妊娠，差异有统计学意义（P＜0.05）。边界清晰、见表1。

表1 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的超声表现比较（±s）

表1 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的超声表现比较（±s）

时间 宫角妊娠（30例） 输卵管间质部妊娠（21例） χ2[t] P孕囊周边肌层厚度(mm) 5.93±1.54 2.21±0.32 10.8750.000孕囊与宫腔相通n（%） 26(86.67) 3(14.29) 26.3840.000宫角宫腔对称n（%） 3(10.00) 18(85.71) 15.6020.000边界清晰n（%） 29(96.67) 20(95.24) 0.0670.795周边肌层完整n（%） 28(93.33) 5(23.81) 26.1450.000有间质线征n（%） 3(10.00) 17(80.95) 26.0890.000

2.2 血流信号情况

宫角妊娠RI高于输卵管间质部妊娠，EDV低于输卵管间质部妊娠，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 超声检测宫角妊娠的诊断符合率

以手术为金标准，超声检测宫角妊娠的诊断符合率、灵敏度、特异度分别为90.20%、90.00%、90.48%。见表3。

表2 宫角妊娠、输卵管间质部妊娠的超声血流信号比较（±s）

表2 宫角妊娠、输卵管间质部妊娠的超声血流信号比较（±s）

组别 PSV（m/s） EDV（m/s） RI宫角妊娠（30例） 0.41±0.160.16±0.090.58±0.21输卵管间质部妊娠（21例） 0.43±0.150.26±0.110.44±0.11 t 0.2473.5632.793 P 0.8060.0010.007

表3 超声检测宫角妊娠的准确性

3 讨论

宫角妊娠输卵管间质部妊娠解剖位置相近，临床症状相似，但妊娠结局、治疗方法差异较大。宫角妊娠可向宫腔内生长，也可向输卵管间质部生长，前者可延至晚期自然分娩。据统计，有15%的宫角妊娠可转变为宫腔内妊娠[3]。而后者由于输卵管间质部管腔较窄、周围肌层较薄，妊娠囊极易发生破裂出血。且输卵管间质部妊娠向宫腔内移动而继续妊娠的几率几乎为零[2]。因此有学者建议，对首次发现且孕囊直径＜10mm的疑似宫角妊娠者，可进行1～2周的超声随访，观察妊娠囊的生长方向即可作出是否判断[4]。宫角妊娠主要采用宫腔镜治疗，对胚胎向宫腔内生长、有生育要求且无流产症状者，可在超声监测下动态观察，妊娠至足月分娩。输卵管间质部妊娠及容易发生破裂出血，其破裂出血的几率是宫角妊娠的1.45倍[4]。一旦确诊，应进行腹腔镜一侧输卵管切除，以避免大出血导致失血性休克。对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠应尽早明确诊断，以采取针对性干预措施，改善患者预后。对内径＜2.0cm的妊娠囊，超声对宫角部和间质部妊娠的诊断难度较低，但对于内径＞2.5cm者，由于妊娠囊越大膨大至外周越明显，加之随着妊娠时间的延长蜕膜反应超声表现降低和先兆流产征象的出现，增加了超声鉴别诊断难度。

宫角妊娠胚囊周围子宫组织与正常宫内妊娠较为相似，有较明显的超声特征。本研究中，宫角妊娠孕囊周边肌层厚度、孕囊与宫腔相通、边界清晰、周边肌层完整的比例明显高于输卵管间质部妊娠，宫角宫腔对称、有间质线征的比例低于输卵管间质部妊娠，两者有明显差异。宫角妊娠的宫角宫腔多不对称，可能与孕囊更易往宫腔侧生长有关，而输卵管间质部妊娠的宫角宫腔以对称者居多，可能与该处的孕囊更易向输卵管方向生长有关。宫角妊娠孕囊周边肌层较厚，而输卵管间质部妊娠周边肌层较薄，与资料报道报道相似[5]，可能与着床位置有关；宫角妊娠的周边肌层完整性较好，而输卵管间质部妊娠周边肌层相对不完整，可能与后者更靠近子宫外侧，肌层较薄相对不完整，而前者更接近宫腔侧，肌层较厚也更完整。宫角妊娠胚囊多与子宫内膜相通，多无间质线征，输卵管间质部妊娠与子宫内膜多不相连，多见间质线征，与资料报道相似[6，7]。可能与后者走行于子宫肌壁间，妊娠囊周围有肌层与子宫内膜相隔有关。两者边界均较清晰，无明显差异，可能与孕囊型形态均较为规则有关。临床可通过孕囊周边肌层厚度、孕囊与宫腔是否相通、周边肌层完整行等特征对两者进行诊断。此外，血流信号也可作为两者鉴别诊断的依据。本研究中，宫角妊娠RI（0.58±0.21）高于输卵管间质部妊娠（0.44±0.11），EDV(0.16±0.09）低于输卵管间质部妊娠（0.26±0.11）m/s，提示对RI升高而EDV下降者尤其是RI＞0.5、EDV＜0.2 m/s者，应考虑宫角妊娠的可能。本研究中，宫角妊娠的诊断符合率为90.20%，与练敏[2]报道的90.9%相似、略低于王亮琴[4]报道的93.02%的结果相似。灵敏度、特异度分别为90.00%、90.48%，与王慧清等[6]的结果相似。提示超声诊断宫角妊娠有较高的价值。

总之，超声在宫角妊娠的诊断及与输卵管间质部妊娠的鉴别诊断中效果较为理想。但仍有部分误诊、漏诊的患者，主要是胚囊与子宫内膜相通但RI上升不明显者，应在检查后5d左右再行超声检查，以提高诊断的准确性。