联合MRI常规序列和DWI在子宫内膜癌分期诊断中的运用

陈 文，高长青，孟祥飞，刘兆伟，王宗强

（邳州市人民医院影像科 江苏 邳州 221300）

子宫内膜癌(EC)是妇科常见恶性肿瘤，仅次于宫颈癌，是女性生殖系统第二大恶性肿瘤，近年来其发病率呈增高趋势[1]。病因不明普遍认为与内分泌紊乱，长期激素的刺激有关。相关危险因素包括肥胖、不孕、糖尿病、高血压、绝经期迟后、多囊卵巢综合症和外源性雌激素的应用。可与含有雌激素分泌的肿瘤如卵巢癌并存。当前该病的首选治疗方法是手术治疗，磁共振成像是术前评估子宫内膜癌浸润部位较为可靠的方法[2]，已被临床公认为可靠的术前诊断手段[3]。因MRI具较高软组织分辨力，尤其是T2WI序列在判断肿瘤浸润子宫肌层及周围软组织中具有明显的优势；而Kopkay等认为，DWI可以用来区分肿瘤肌层的浸润程度[4]。本研究回顾性的分析我院自2016年1月—2019年12月确诊的33例子宫内膜患者的MRI影像资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2016年1月—2019年12月临床确诊的33例子宫内膜患者，患者年龄27～74岁，平均年龄58.4岁，具体年龄分布如下： ≤50岁3例，51～60岁共19例，61～70岁8例，＞70岁3例。主诉为绝经前月经紊乱，经量增多；绝经后阴道不规则出血或异常分必物。

1.2 检查方法

使用西门子1.5T Avanto磁共振，患者无MRI检查禁忌，适度饮水适度充盈膀胱。取仰卧位，嘱患者平和均匀呼吸，身体放松尽量不移动。使用体部线圈包裹范围由肚脐至盆底。定位后进行盆腔轴位SE序列T1WI，轴位BLADE技术T2WI，轴位BLADE技术压脂T2WI，矢状位TSE序列压脂T2WI，冠状位TSE序列压脂T2WI，轴位SE-EPI DWI，b=0，400，800。

1.3 影像分析及诊断

子宫内膜癌诊断标准，绝经前子宫内膜厚度＞10mm，绝经后＞3mm。[5]参照2009年国际妇产科联盟（FIGO）分期标准：Ⅰ期病变局限在子宫体部，Ⅰa期病变肿瘤浸润深度＜1/2子宫肌层，Ⅰb期病变肿瘤浸润深度≥1/2子宫肌层；Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延；Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域播散，内包括Ⅲa累及浆膜层和（或）附件，Ⅲb阴道和（或）宫旁受累、Ⅲc盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结；Ⅳ期肿瘤侵及膀胱、直肠或远处转移。[6]影像资料分别由两名高年资影像医师采用双盲法进行分析，重点观察子宫内膜厚度，肿瘤大小、位置、形态、累及子宫肌层的厚度、宫颈情况、宫旁及盆腔情况。讨论后给出一致的诊断意见。

2 结果

33例患者子宫内膜患者中局限性增厚突起者14例，肿块不规则及菜花状 ，最小病灶4mm×15mm，最大者36mm×30mm；其中5例位于宫底近宫角区，3例位于子宫前壁，6例位于后壁。子宫内膜弥漫增厚不规则突起者19例，子宫内膜厚度12mm～31mm；6例病灶累及宫颈间质，4例盆腔内发现肿大淋巴结，1例发现直肠侵犯。以上所有病变T1W1呈等或略低信号（如图①），T2WI为较高信号（如图②、③、⑥），DWI明显明显高信号（如图⑤），ADC图呈低信号信号（如图④），测得肿瘤ADC值0.668×10-3～0.969×10-3mm2/s。后期研究时结合子宫内膜侵犯肌层深度、宫颈受累及宫旁情况，影像分期Ⅰa期为9例，Ⅰb期13例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。

3 讨论

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮恶性肿瘤，分为弥漫型和局限型，以弥漫型居多，前者病变累及大部分乃至全部子宫内膜，后者病灶范围局限。肿瘤呈息肉或菜花状突入宫腔内，质脆，可有溃疡或坏死。病变早期病灶仅局限于内膜，进一步发展可以不同程度的浸润到子宫肌层，也可以向下蔓延侵犯宫颈。以腺癌最多，其次为鳞癌。临床对于该病的诊断主要靠刮宫及病理切片，其具有盲目性和局限性。随着MRI在盆腔检查中的广泛应用，其优势更加明显。高软组织分辨力，能够轴、失、冠三维立体呈现病变及周围情况。尤其值得一提MRI分期与手术病理分期具有一致性[7]。

盆腔磁共振T1WI上能清楚地显示子宫外形及其支持结构[8]。子宫周围脂肪对比明显，层次清晰。T1WI对出血信号敏感，子宫内膜癌T1WI与正常肌层相似的中等信号，T2WI能较好地显示软组织的结构[9]。正常子宫可分层次清楚的四层结构从内向外依次为信号稍高的子宫内膜层、低信号的结合带、中等信号的子宫肌层、低信号的浆膜层。子宫内膜癌T2WI呈较高信号，结合压脂序列可更清楚显示肿瘤范围及形态，对于弥漫型病变可直接测量子宫内膜的厚度；正常情况下低信号的结合带是均匀连续的且与宫颈间质相续，如果该低信号内出现了较高信号的肿瘤组织，就表现为结合带中断，肿瘤继续向肌层浸润时中等信号的肌层内出现较高信号的肿瘤信号，高信号的厚度与该区肌层的厚度比可用于判断肿瘤的分期，同时观察宫颈间质低信号内有无较高肿瘤信号而判断宫肌层颈受累情况；子宫浆膜层是完整连续的线状低信号影，如果该低信号线局部模糊不清提示宫旁受累。结合轴位、矢状位、冠状位的三维成像可全方位观察病变。但又有部分病灶T2W1信号与肌层差别不明显，比如绝经后子宫结合带不清，肌层受累情况不清，此时需结合DWI图象。

弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）属于功能成像范畴，运用水分子的布朗运动，弥散反应水分子的杂乱无章的运动，弥散受限原因包括三类：（1）细胞毒性水肿，（2）细胞密集的增加，（3）液体的粘稠度增高。它能反映细胞水平的水分子的扩散运动。子宫内膜癌细胞代谢旺盛，排列密度高、胞核大，且细胞内大分子吸附、生物膜限制致细胞内外水分子扩散运动减慢[10]]，DWI能够显示肿瘤侵犯肌层深度，而且盆内转移及邻近侵犯提示，病变区域呈明显高信号。DWI图象因受T2效应影像，低b值时显示效果不佳，随着b值的增加正常与异常间对比更加明显，但信噪比降低。一般认为当b=800或1000s/mm2时较适合盆腔病变的诊断，在临床上也是最常用的。[11]而ADC图无T2效应影像，显示病变为低信号更可靠，局部的ADC值能剔除阅片者的主观性，更利于病变良恶性定性，如karakas等报道子宫内膜癌，内膜息肉，粘膜下肌瘤的ADC值分别为（733.90±154.0）×10-6、（1656.57±312.60）×10-6、（1101.86±243.25）×10-6mm2/s，三者差异有统计学意义[12]。DWI扫描对观察肿瘤侵犯肌层有帮助。而且在观察盆腔内淋巴结方面有明显提示作用，表现为盆腔内明显弥散受限的孤立斑点、结节状高信号。因此具有较高敏感性。

综上所述盆腔MRI在子宫内膜癌诊断中有着明显优势，可以判断子宫肌层受累、宫颈间质侵犯、宫旁浸润、盆腔淋巴结等。DWI图象利于显示常规序列显示不清的病变，同时结合ADC值的测定在肿瘤良恶性判断方面提供参考。以上二者结合不仅能对子宫内膜癌精确定位，更能在术前分期中提供依据。可为临床诊断和治疗提供指导意见，从而制定出个性化治疗方案，也能更准确的评估肿瘤的预后情况。