超声引导改良塞丁格PICC置管在肿瘤化疗病人的应用

梁淑明,裴 勇,曾 莹,李美琼,盘平安，傅 健，吴铭杰

（1新兴县人民医院肿瘤科 广东 云浮 527400）（2新兴县人民医院超声科 广东 云浮 527400）（3新兴县人民医院放射科 广东 云浮 527400）

PICC导管可避免化疗药物与外周静脉的直接接触，减少药物对血管的强烈刺激，有效保护外周静脉，成为当前肿瘤化疗中应用最广泛的方式。近年来，超声引导下改良塞丁格PICC置管技术已经广泛应用于各级医疗机构化疗患者中并具有较为理想的置管成功率、舒适度、安全性。2018年1月—2019年12月选取本院接诊的60例肘部血管条件差的恶性肿瘤化疗患者作为本次研究对象，探讨超声引导下改良塞丁格技术应用于肿瘤化疗患者经外周置入中心静脉导管（PICC）置管中的临床价值，以期为提高此类病患PICC置管效果提供可靠参考依据，现详尽报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究2018年1月—2019年12月在本院行PICC 置管化疗的肿瘤患者120例，均与患者及家属签署知情同意书，排除存在置管禁忌、依从性差患者。男72例，女48例；平均年龄63岁。肺癌39例、胃肠消化道肿瘤36例、鼻咽癌16例、乳腺癌12例、卵巢癌10例，其他系统肿瘤6例。根据血管条件分为两组，实验组60例化疗患者无法肉眼可视上肢肘部以上静脉，需在超声引导下实施改良塞丁格技术实施PICC置管；对照组60例化疗患者于肉眼条件下可视上肢肘部以上静脉血管，为其实施直接改良塞丁格技术PICC置管。实验组、对照组上述各项一般资料数据比较差异均未见统计学意义(P＞0.05)，具有临床可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用改良塞丁格技术下PICC置管，穿刺组件为美国巴德国际有限公司（BARD）提供的三向瓣膜4F PICC导管及配套MST微插管鞘套件。该方法属于改善的徒手穿刺方式，根据患者双上肢血管条件，可视或可触摸的优势血管确定左上肢或右上肢，并明确肘上穿刺部位。本组60例患者静脉选择情况如下：头静脉8例、肘正中静脉34例、贵要静脉18例；穿刺点选择情况如下：肘关节下（2～4cm）11例、肘正中6例、肘关节上（2～4cm）43例。患者取置管卧位，明确穿刺部位后测量臂围及确定置管长度[1]。常规消毒，采用21G套管针行穿刺，见回血后，送入导丝(保留导丝外露不少于10cm)后退出穿刺针。助手打开PICC导管包，用生理盐水检测导管完好性。穿刺者在穿刺点旁注射利多卡因局麻，然后用扩皮刀沿导丝钝性扩皮，操作者右手持插管鞘经导丝尾端穿入将插管鞘推入血管，至插管鞘两翼与穿刺点靠近；拧开插管鞘上锁扣并分离插管鞘、扩张器，同时将导丝、扩张器撤出；退鞘时左手中指、食指对插管鞘尖端位置有效按压，左手拇指堵塞鞘口以便预防血液溢出；右手持导管并将其缓慢送达预计位置，之后用盐水注射器回抽导管，见回血后冲洗导管后，右手将插管鞘撤出，将导丝缓慢退出后同时将其撕裂。按照常规方法，对导管进行冲洗、连接和固定，加弹性绷带压迫止血；指导患者行X光检查明确导管末端位置[2]。

1.2.2 实验组 采用超声引导下改良塞丁格技术PICC置管。应用医院超声室的飞利浦彩超HD15高端智能彩色超声系统；穿刺组件为美国巴德国际有限公司（BARD）提供的三向瓣膜4F PICC导管及配套MST微插管鞘套件，超声医生配合超声血管检查评估、置管引导。

(1)置管前的准备：置管前需与患者、家属充分沟通以利于取得其积极配合，指导患者签署置管知情同意书（签署原则为自愿、独立）。联系超声室，确定置管时间。本组49例左上肢手穿刺，能遵从患者选择非惯用手意愿；4例因左上肢血管偏细选择右上肢；5例因左上肢是惯用手，要求穿刺右上肢，能遵从患者选择非惯用手意愿。2例因左上肢血管偏细选择右上肢；2例因病情局限选择右上肢，2例属于第二次置管的选择右上臂穿刺。55例患者穿刺点在肘上3～6cm。

（2）血管评估：患者脱去穿刺肢体侧衣服，取PICC置管标准体位。超声设备可视屏幕处于患者穿刺肢体对侧，操作者穿刺时可直视屏幕。超声科医生用超声探头对患者上臂、腋窝、锁骨下血管评估：观察血管形态，血管走向、不可预知性狭窄分支变异、斑块、血栓等。结合评估结果，超声医生、置管护士共同确定穿刺血管、穿刺点、血管深度、血管直径[3]。

(3)置管步骤：正确测量臂围与置管长度，常规皮肤消毒。将各种无菌包打开使无菌区域扩宽降低污染风险，操作者将无菌物品有序摆放；超声探头均匀涂抹无菌耦合剂（少量）并覆盖无菌塑料套，使探头、塑料套间保持平整，无皱褶、气泡等情况，以免对超声成像效果、穿刺距离造成相应影响，利用无菌胶布使无菌塑料套固定于探头手柄上[4]。扎止血带（如果血管充盈度好可免扎止血带），找到穿刺标记，局部皮肤均匀涂抹无菌耦合剂，左手持探头横向探查（探头需与局部皮肤呈垂直状态），确定穿刺点使用利多卡因局麻；左手固定探头使血管影像位于屏幕的中间，操作者双眼观察显示屏上的图像，用定位器再次确认穿刺点为血管正上方后右手持穿刺针缓慢进针，操作者视线跟随穿刺针的走向，当穿刺针到达目标血管的正上方时，右手以轻快、准的速度刺入血管，于显示屏上可见靶血管横切面顶部因外力压迫变形后恢复原状瞬间即穿刺针尖将血管刺破并进入血管的超声图像，此时多见血管中央一光亮点即针尖，可见穿刺针回血。操作者应停止进针并保持该位置，将探头缓慢移开，右手保持穿刺针处于固定位置，左手送入导丝(保留导丝外露不少于10cm)后退出穿刺针[5]。操作者左手用无菌纱块按压穿刺口，超声医生带无菌手套，使用探头，纵切面检查导丝在血管里面的情况，确保导丝在血管内；当送导丝时如遇阻力增大，应停止送导丝，超声检查判断导丝是否在血管内。

助手打开PICC导管包，用生理盐水检测导管完好性。操作者用利多卡因局麻后，用扩皮刀沿导丝钝性扩皮。操作者右手持插管鞘经导丝尾端穿入将插管鞘推入血管，至插管鞘两翼与穿刺点靠近；将插管鞘上的锁扣拧开，分离血管鞘组件的锁，将扩张器、导丝撤出。从血管鞘处置入PICC导管至计划置管长度，导管末端连接20ml生理盐水的注射器，回抽见回血后再冲洗导管；穿刺者右手把血管鞘从穿刺口完全撤出，左手同步使用纱块按压穿刺口[6-7]。同时，超声医生使用探头，沿着血管走向，探查导管全程轨迹，确定导管无反折、无上颈等异位时，退出导丝，退出血管鞘。按照常规方法，对导管进行冲洗、连接和固定，加弹性绷带压迫止血；指导患者行X光检查明确导管末端位置。

1.2.2 观察指标 ①比较两组一次性穿刺成功率，即操作者利用穿刺针一次性（一针）成功穿刺进入目标血管，若第一针穿刺未进入目标静脉且将穿刺针退至皮下再行穿刺、更换穿刺部位等情况则属于一次性穿刺失败；②比较两组一次置管成功率，即一次性穿刺成功且置管后行X线检查所示导管尖端位于上腔静脉；③比较两组患者置管后舒适度（置管非惯用手、肘上3～6cm置管位置不影响形象、活动受限不明显）、不良反应发生率。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS16.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺置管效果

两组一次性穿刺成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者一次置管成功率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一次性穿刺成功率及置管成功率比较[n(%)]

2.2 置管后舒适度及不良反应

两组舒适度比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组置管后机械性静脉炎、静脉血栓发生率均低于对照组，数据对比P＜0.05（差异均具有统计学意义）；两组导管相关性感染发生率比较P＞0.05（差异无统计学意义），见表2。

表2 两组置管后舒适度、不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 PICC置管成功率

实验组使用高端彩超对血管评估更全面、详细，超声科医生在血管评估更优越于非影像专业的穿刺护士。彩超引导下穿刺置管的特点包括可重复性强、直观、实时等，有利于操作者根据彩色血流图、超声图像对血管走向中出现的不可预知性狭窄与可能性障碍等情况予以准确评判，从而指导其在穿刺时正确选择合适的目标静脉。置管者在彩超引导下有效避免常规盲穿置管的劣势，穿刺期间可充分避免血管不良因素，更好的获取穿刺角度，减少毗邻动脉及神经的损伤，保护邻近组织，选择血管走向平直与内径粗的血管，此举有利于减少达上腔静脉的路径难度，发生导管异位至小分支血管、折返到腋静脉等异常情况的几率随之下降。同时，可准确评定导管是否曲折。实验组在超声医生配合下，沿着血管走向，探查导管全程轨迹，确定导管无反折、无上颈等异位，有效提高一次性置管功率。实验组成功发现一导管没有异位颈静脉，但在锁骨中段下发现反折迂回到腋静脉，及时退管再送管，及时调整异位导管。虽然本文中实验组、对照组一次性穿刺成功率对比P＞0.05，但实验组选取的研究对象均存在肉眼对血管不可直视、不可触及血管等异常情况，而超声引导的全程可视功能，因此为临床针对无法盲插的化疗患者实施PICC 置管创造了有利条件。

3.2 并发症及舒适度

由表2可见，非超声引导下改良塞丁格技术置管，穿刺点的选择受血管可视或可触摸条件，因此局限于肘窝附近，一方面对固定效果产生相应影响（负面）；另一方面在日常生活中若肘关节行相应运动时导管可能随之活动，即穿刺点处导管可能发生向内、向外滑动，此时导管将刺激血管内膜并增加机械性静脉炎发生几率。此外导管若因肢体活动所致反复性、经常性内外滑动可能为皮肤中细菌进入体内创造有利条件，导管上发生细菌定植后结合化疗病人受化疗药物的骨髓抑制影响不可避免出现抵抗力低的时期，一旦细菌在导管表面形成生物膜，发生导管相关性感染的几率也增高。彩超引导下PICC置管技术用于肿瘤患者的安全性更高，实现将穿刺点上移到肘关节以上3～6cm，可选择肘关节以上部位贵要静脉、肱静脉等粗直血管作为穿刺优势血管，有利于避免患者行PICC置管后因肘部活动所致导管牵拉、摩擦血管等异常情况，有效降低导管运动刺激血管壁、导管在血管内外进出等几率，对减少静脉炎、静脉血栓等不良反应发生风险具有积极意义。同时，穿刺位置上移，减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，对长期的导管固定非常有利[8]。患者不受限夏天的短袖衣服局限，对患者日常生活未造成严重影响，从而有利于减轻其PICC导管留置期间的心理负担，患者置管后舒适度、自我形象随之得到有效提升。

4 结论

综上所述，超声引导下改良塞丁格PICC置管技术在肿瘤化疗患者置管中应用效果显著，值得临床推广应用[9-10]。