清热解毒法联合益气养阴法治疗肛周坏死性筋膜炎

2020-06-19宋金忠葛焱李青

世界中医药 2020年10期

宋金忠葛焱李青

摘要目的：探讨清热解毒法联合益气养阴法分阶段治疗肛周坏死性筋膜炎的临床效果。方法：选取2016年7月至2018年4月石家庄市中医院收治的肛周坏死性筋膜炎患者86例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组与对照组，每组43例。观察组在对照组治疗基础上加用清热解毒法联合益气养阴法分阶段治疗，比较2组临床疗效、肛周疼痛程度、肛周水肿情况、理化指标及创面愈合时间;对照组给予创面碘伏冲洗+复方黄柏液纱条覆盖。结果：观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组肛周水肿轻于对照组，创面愈合时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组hs-CRP、WBC水平及VAS评分低于对照组，Hb水平较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肛周坏死性筋膜炎患者采取清热解毒法联合益气养阴法分阶段治疗疗效确切，可有效减轻患者肛周疼痛及水肿，降低炎性反应，提升Hb水平，促进患者创面愈合。

关键词肛周坏死性筋膜炎;清热解毒法;益气养阴法;分阶段治疗;炎性反应;创面;水肿;疼痛

Abstract Objective：To explore the clinical effects of methods of clearing heat and removing toxicity combined with benefiting qi and nourishing yin in the treatment of perianal necrotizing fasciitis.Methods：A total of 86 patients with perianal necrotizing fasciitis treated in the Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to April 2018 were enrolled and divided into a control group and an observation group according to random number table，with 43 cases in each group.Both groups were given wound iodine flushing plus bandage with compound Phellodendron Liquid;The observation group based on the control group was treated with the methods of clearing heat and removing toxicity combined with benefiting qi and nourishing yin in stages.The clinical therapeutic effects，perianal pain，perianal edema，physical and chemical indicators，and wound healing time in the 2 groups were compared.Results：The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（ P<0.05）.Perianal edema in the observation group was less serious than that in the control group，and the wound healing time was shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（ P<0.05）.After treatment，the levels of hs-CRP，WBC and VAS in the observation group were lower than then control group and the level of Hb higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（ P<0.05）.Conclusion：For patients with perianal necrotizing fasciitis，the methods of clearing heat and removing toxicity combined with benefiting qi and nourishing yin can help reduce their perianal pain，edema，and inflammation，and increase the Hb level，better for their wound healing.

Keywords Perianal necrotizing fasciitis; Clearing heat and removing toxicity; Method of benefiting qi and nourishing yin; Staged treatment; Inflammation; Wound; Edema; Pain

肛周壞死性筋膜炎的发生与多种细菌感染有关，导致肛周及会阴三角区软组织发生严重感染，并侵犯皮下组织及筋膜，且其感染只对皮下组织及筋膜造成损害，不影响感染部位的肌肉组织，患者常伴有全身中毒性休克，严重者还将引发多器官功能衰竭，若不及时治疗或治疗不当，将引发败血症及毒血症，造成患者死亡[1-3]。本研究采用清热解毒法联合益气养阴法分阶段治疗肛周坏死性筋膜炎，结果取得较佳效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年7月至2018年4月石家庄市中医院收治的86例肛周坏死性筋膜炎患者作为研究对象，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组43例。观察组中男30例，女13例;年龄25～68岁，平均年龄（46.54±5.72）岁;病程1～5 d，平均病程（3.02±0.97）d;其中Ⅰ型25例，Ⅱ型18例。对照组中男29例，女14例;年龄26～67岁，平均年龄（46.32±5.68）岁;病程1～6 d，平均病程（3.19±1.13）d;其中Ⅰ型26例，Ⅱ型17例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准患者均符合《肛周坏死性筋膜炎的诊断及治疗》[4]中相关诊断标准;患者均符合《中医外科学》[5]中热毒炽盛、气阴两虚标准。

1.3 纳入标准患者均符合相关诊断标准，且经影像学检查确诊;无手术禁忌证者;患者肛周皮肤和浅筋膜发生广泛性坏死并向周围组织扩散，未累及肌肉;患者均签署知情同意书;本研究经本院医学伦理委员会审批同意。

1.4 排除标准合并心、肝、肾等功能不全;精神异常者;伴有血液系統疾病者。

1.5 脱落与剔除标准未按规定治疗，不可评价效果;由于各种原因导致中途停止治疗者;依从性差，病例记录严重不全，影响疗效判定者;在结局事件发生前，由各种原因所致随访中断者。

1.6 研究方法 2组患者均采取手术治疗，腰麻，沿肛周及会阴部皮纹方向做多处梭形减张切口，进行彻底清创、引流，并将坏死组织清除，需保留至少2 cm的皮桥，将皮桥下腐败组织剥除，深度达到筋膜层，切口范围应超出正常组织，至少2～5 cm，清除坏死筋膜，将橡皮圈挂于创口间，进行浮线引流，随后利用稀释的双氧水及甲硝唑注射液冲洗，重复10～15次。术后，患者采用注射用亚胺培南西司他丁钠（山东新时代药业有限公司，国药准字H20093435）治疗，取1 g药物溶于200 mL浓度为0.9%的氯化钠溶液中，静脉滴注，1次/12 h;甲硝唑氯化钠注射液（石家庄四药有限公司，国药准字H13022487），250 mL静脉滴注，1次/8 h，共治疗2周。治疗期间密切监测患者的各项生化指标，并根据细菌培养及药敏试验结果对用药进行适当调整。待患者全身情况好转后，采取肠内营养，为患者提供富含维生素、蛋白质及热量高的食物，若患者全身情况不佳，可采取肠外营养支持。同时，还需及时纠正患者水电解质紊乱、酸碱失衡等情况。对照组采用创面碘伏（江苏常熟市星海制药有限公司，国药准字H32024981）冲洗，并将复方黄柏液涂剂（山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097）纱条覆盖于创面，换药2～3次/d。在此基础上，观察组采用创面碘伏冲洗，并加用清热解毒法联合益气养阴法分阶段治疗，方法如下：采用创面碘伏冲洗，并将复方黄柏液涂剂纱条覆盖于创面，换药2～3次/d;前期（术后第1周）以清热解毒为大法，方用黄连解毒汤加减方：黄连、水牛角各12 g，黄芩、连翘各10 g，栀子15 g，金银花20 g，玄参20～30 g，焦三仙各10 g。后期（术后第2周开始）以益气养阴、扶正固本，方用益气养阴法，方用八珍汤加味：人参、川芎各10 g，白术、白茯苓、熟地黄各12 g，当归、白芍药各15 g，炙甘草6 g。（加麦冬15 g，黄精、鸡内金各12 g、焦三仙各10 g），以药方，水煎服，每日1剂。

1.7 观察指标 1）肛周疼痛程度分别于治疗前及治疗4周后利用视觉模拟评分法（VAS）[6]判定，分值0～10分，其中0分：无痛;1～3分：轻度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛，分值越高，代表疼痛越剧烈;2）肛周水肿情况：优秀：肛缘无水肿;良好：肛缘水肿≤1/4，且>0;尚可：肛缘水肿≤1/2，且>1/4;较差：肛缘水肿>1/2[7];3）理化指标包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）及血红蛋白（Hb），分别于治疗前及治疗4周后抽取3 mL静脉血测定;4）记录2组创面愈合时间。

1.8 疗效判定标准显效：患者临床症状消失，理化指标均恢复，且创面完全愈合;有效：患者临床症状及理化指标均明显改善，创面基本愈合;无效：上述均无变化或加重。总有效=显效+有效。

1.9 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料应用χ2检验，计量资料应用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效与对照组比较，观察组治疗总有效率更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 肛周疼痛程度治疗后，2组VAS评分均降低，且观察组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 肛周水肿情况观察组肛周水肿轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 理化指标治疗前，2组hs-CRP、WBC及Hb水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组hs-CRP、WBC及Hb水平均改善，且观察组hs-CRP及WBC水平较对照组低，Hb水平较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 创面愈合时间观察组创面愈合时间为（29.46±4.27）d，对照组创面愈合时间为（45.63±6.18）d，观察组创面愈合时间较对照组短，差异有统计学意义（t=14.116，P=0.000）。

3 讨论

肛周坏死性筋膜炎属于严重感染性疾病，多发于男性群体，具有起病急、进展快、病情危重等特点，临床多认为其发生与致病菌侵入机体有关，侵入皮下浅深静脉引起炎性反应，并引发小淋巴管及血管栓塞，对淋巴回流及血液循环造成阻塞，进而导致皮肤、皮下组织及筋膜大面积坏死，同时，还伴有大量恶臭液体，引发全身中毒症状[8-9]。肛周坏死性筋膜炎的诱发因素较多，主要包括酗酒、免疫抑制、肿瘤、放化疗、糖尿病、克罗恩病、类固醇药物长期使用等。肛周坏死性筋膜炎多发于肛管直肠周围、肛门周围及会阴部，其中以肛管直肠周围脓肿最为常见，患者发病早期常伴有局部肿胀、疼痛、皮肤变硬、红斑等炎性反应表现，通常不易诊断[10]。随着患者病情不断发展，将伴有特异性表现，包括按压局部存在握雪感、可闻及捻发声等。肛周坏死性筋膜炎明确诊断后，应尽快行切开清创引流术治疗，主要包括手术清创、抗生素、营养支持、对症处理等，手术治疗应遵循完全切开、充分引流的原则，术后应及时反复冲洗创面，并进行消毒处理，避免交叉感染;术后及时采取抗感染对症治疗，每天用碘伏冲洗创面，将可见坏死组织及时清除，并将复方黄柏液纱条覆盖于创面，保持创面湿润;治疗期间密切关注患者情况，及时纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，提升患者免疫力，促进患者恢复[11-12]。

肛周坏死性筋膜炎在中医中属“烂疔”“肛疽”“脱囊”等范疇，其发生多与邪毒入侵、久病体虚有关，其病机主要包括正气亏虚，热毒炽盛，正不胜邪，内陷于里，治疗应以前期清热利湿、败火解毒，后期益气养阴、扶正固本为主。本研究对肛周坏死性筋膜炎的治疗结果显示，与对照组比较，观察组治疗总有效率更高，VAS评分更低，肛周水肿更轻，创面愈合时间更短，表明清热解毒法联合益气养阴法分阶段治疗肛周坏死性筋膜炎的临床效果显著，在减轻患者肛周疼痛及肛周水肿情况、促进创面愈合等方面均具有积极作用。WBC的主要作用是吞噬细菌及防御疾病，机体一旦受到细菌侵袭，其水平将迅速升高;hs-CRP是血浆中的C反应蛋白，主要由肝脏合成，属于全身性炎性反应急性期非特异性标志物。本研究结果显示，观察组hs-CRP及WBC水平较对照组低，Hb水平较对照组高，表明清热解毒法联合益气养阴法分阶段治疗具有良好的抗炎作用，有效提高Hb含量。这可能是因为前期以清热解毒为主，方用黄连解毒汤，该方为清热剂，具有清热解毒之功效。主治三焦火毒证，大热烦躁，口燥咽干，错语不眠;或热病吐血、衄血;或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸;或外科痈疡疔毒。小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。临床常用于治疗败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎等属热毒炽盛者。方中黄连清泻心火，兼泻中焦之火，为君药;金银花、连翘清热解毒，黄芩泻上焦之火，为臣药;栀子泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出，为佐药。玄参、水牛角清热凉血，治热甚发斑;焦三仙顾护胃气，防止药物苦寒伤胃。后期以益气养阴、扶正固本为主，方用八珍汤加味，本方所治气血两虚证多由久病失治、或病后失调、或失血过多而致，治宜益气与养血并重。方中人参与熟地黄相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾！当归、白芍养血和营，助熟地黄滋养心肝，均为臣药。川芎为佐，活血行气，使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。麦冬、黄精养阴生津，鸡内金、焦三仙健脾助运，防止补药资腻碍胃。

综上所述，肛周坏死性筋膜炎患者采取清热解毒法联合益气养阴法分阶段治疗疗效确切，可有效减轻患者肛周疼痛及水肿情况，降低炎性反应，提升Hb水平，促进患者创面愈合。

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