脑淀粉样血管病：脑出血的另一大“元凶”

2020-06-19吴旭青范薇

大众医学 2020年3期

吴旭青范薇

范薇复旦大学附属中山医院神经内科副主任、主任医师、硕士生导师，中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员，上海市医学会神经病学专科分会委员兼秘书。擅长脑血管病、帕金森病、癫痫等疾病的诊治。

生活实例：王先生今年68岁，前几日因突发头痛、呕吐、视物模糊，被送至医院急救。头颅CT检查提示脑出血。王先生的儿女赶到医院后十分震惊，连忙问医生：“我爸平日身体硬朗，血压正常，怎么会脑出血呢？”经进一步检查，王先生脑出血的原因被找到：并非由高血压所致，而是“脑淀粉样血管病”在作祟。

什么是脑淀粉样血管病

说起脑淀粉样血管病，很多人会感到非常陌生。

其实，脑淀粉样血管病与大家很熟悉的阿尔茨海默病“同病相怜”，近 80%的阿尔茨海默病患者伴有脑淀粉样血管病。造成脑淀粉样血管病与阿尔茨海默病的共同“敌人”叫作“β淀粉样蛋白”。这种物质若沉积于神经元周围可造成痴呆;如果沉积于脑皮质和软脑膜血管，可造成脑小血管病变。

尽管脑淀粉样血管病很少有人知道，但并不罕见。有调查数据称，脑淀粉样血管病约占所有类型脑出血的15%，仅次于高血压，是导致老年人脑出血的第二位原因，且随着患者年龄的增长，发病率快速上升，严重影响老年人的生活质量及寿命。

脑淀粉样血管病危害不小

脑淀粉样血管病有多种临床表现，包括脑出血性改变、脑缺血性改变及认知障碍等，多数患者早期可无明显症状。

脑出血性改变

脑淀粉样血管病所致脑出血性改变包括脑叶出血、脑微出血及皮质表面铁沉积。其中以脑叶出血最常见，多发生于脑后部，可单发或多发，主要症状为头痛、恶心和呕吐，可伴有局灶性神经功能缺损、痫性发作等表现。此外，近一半的脑淀粉样血管病患者有脑微出血，可无临床症状，但可能与认知功能降低有潜在关联性。除脑微出血外，约60%的脑淀粉样血管病患者有皮质表面铁沉积，可引起具有特征性的临床症状——“淀粉样发作”，表现为发作性、短暂性、刻板的肢体无力或感觉异常，每次发作可持续数秒至数分钟。

认知功能障碍

超过40%的脑淀粉样血管病相关脑出血患者生前有一定程度的认知功能下降，部分患者的认知功能改变发生在脑出血前。认知功能障碍可累及多个认知域，以执行功能、情景记忆和知觉处理速度受损为主，多以慢性、渐进性方式起病，脑出血可使认知功能障碍急性加重。

脑缺血性改变

脑缺血性改变包括脑白质高密度、脑微梗死、血管周围腔扩大等。脑淀粉样血管病所致的血管周围腔扩大主要发生在半卵圆中心。

如何发现脑淀粉样血管病

诊断脑淀粉样血管病主要依靠临床症状与影像学检查。由于部分患者在发生脑出血前无明显症状，只能通过影像学检查来帮助诊断，如头颅CT或磁共振（MRI）检查等。若检查发现脑淀粉样血管病的特征性出血性改变（如脑叶出血、脑微出血、皮质表面铁沉积等）及缺血性改变（如脑白质高密度、脑微梗死、半卵圆中心血管周围腔扩大等），可诊断脑淀粉样血管病。必要时，须通过脑活检或血肿清除术取脑组织进行病理学检查确诊。

如何降低脑淀粉样血管病的伤害

脑淀粉样血管病不可逆转，且迄今为止尚无有效治疗手段。但在日常生活中，依然有不少措施可减少脑出血的发生，延缓痴呆进展。

● 警惕异常症状老年人若出现反应迟钝、记忆力下降等认知功能障碍相关症状，家属应重视，及时带老人去医院就诊，进行头颅CT或磁共振检查，明确是否存在脑淀粉样血管病。

● 积极控制血压脑淀粉样血管病有两大危险因素 —— 遗传性危险因素及非遗传性危险因素。高血压虽然不是脑淀粉样血管病的直接原因，但可使脑血管病变加重，进而显著增加脑出血发生的概率。因此，控制血压可有效降低脑淀粉样血管病相关脑出血的发生风險。

● 抗凝治疗须谨慎目前多认为，脑淀粉样血管病是口服抗凝药的禁忌证。必须进行抗凝治疗的患者（如房颤患者等）可采用新型口服抗凝药（如利伐沙班或达比加群）替代，也可采用左心耳封堵术或消融治疗。抗血小板治疗可增加脑淀粉样血管病的出血风险，应在医生指导下使用。既往有脑出血史的脑淀粉样血管病患者不宜进行静脉溶栓治疗。脑淀粉样血管病患者是否可以服用他汀类药物尚有争议。近来有研究提示脑出血患者可从他汀类治疗中获益。患者须听从医生指导，严格遵医嘱用药。

● 生活方式调节保持良好的社会交往和睡眠质量，健康饮食，适当锻炼（如练瑜伽、步行、打太极拳等），有助于舒缓不良情绪，减轻压力，延缓痴呆发生。