急性脑梗死超早期溶栓治疗的分析与临床研究

邵 帅 荣 阳 荣根满

（1 辽宁省辽阳市中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是其发病率较高的疾病之一，病情较为危重[1]。近年来，随着对ACI病理生理机制不断深入了解以及医学设备和技术的提高，ACI患者的疗效明显提高，尤其是溶栓治疗ACI在临床上显得越来越重要。目前，尿激酶是临床最常用治疗ACI的溶栓药物之一，研究表明超早期应用尿激酶溶栓治疗对多数ACI患者有效，但尿激酶用量不够可影响治疗效果，用量过大则增加药物不良反应，有关尿激酶溶栓治疗的用法和用量仍有争议[2]。本研究采用大剂量尿激酶溶栓治疗172例超早期ACI患者，疗效显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月至2019年3月本院急诊科诊治的ACI患者172例，男92例，女80例；年龄50～81岁，平均（64.35±8.06）岁。根据治疗方案不同，将患者分为大剂量尿激酶溶栓治疗组（溶栓组）和常规组（对照组）。溶栓组88例，男48例，女40例；年龄51～80岁，平均64.28±8.03岁，发病时间1.5～6.0 h，平均（4.3±1.1）h。对照组84例，男44例，女40例；年龄52～81岁，平均（64.52±8.15）岁，发病时间1.8～6.0 h，平均（4.2±1.2）h。所有患者均在发病6 h内入院、经颅脑SCT影像学检查后确诊、控制血压≤180/100 mm Hg、肢体肌力≤3级、无严重全身合并症、无明确凝血障碍、无溶栓禁忌证、符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[3]；排除有脑出血和其他脑血管病、SCT显示明显低密度改变、有精神意识障碍、近期有手术和出血史、一过性脑缺血和心房纤颤、使用抗凝剂和血小板抑制剂治疗者。所有患者或家属签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、发病时间及基础疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有患者治疗前后给予常规实验室检查。溶栓组：将l.5×l06U尿激酶加至200 mL生理盐水中，30 min内静脉滴完；同时，给予血小板抑制剂、抗凝剂、脑保护剂、自由基清除剂、20%甘露醇、钙离子拮抗剂等常规治疗和对症及支持治疗。对照组：复方丹参16 mL+低分子右旋糖酐250 mL，每天1次，疗程为2周，余治疗同溶栓组。所有患者住院期间和出院后给予口服肠溶阿司匹林100 mg，每晚1次，长期服用。

表1 两组患者治疗前后凝血指标的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后凝血指标的比较（±s）

注：与对照组相比，#P＜0.05

表2 两组患者治疗前后EES评分的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后EES评分的比较（±s）

表3 两组患者疗效的比较（±s）

表3 两组患者疗效的比较（±s）

1.2.2 观察指标：所有患者治疗前及溶栓后6 h、3 d、7 d采集静脉血检测血常规、肝肾功能、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB)；采用欧洲卒中评分量表（EES）评价治疗前及溶栓后1、7、14、28 d神经功能缺损程度[4]；简式Fugl-Meyer量化评分（FMA）和Barthel指数分别评估患者治疗前、溶栓后90 d运动功能及日常生活活动能力[5]。同时观察患者有无出血（尤其是脑出血及牙龈、尿道、皮肤出血）、过敏等不良反应。比较两组患者治疗前后相关参数的变化。

1.2.3 疗效评定。基本痊愈：临床症状消失，神经功能缺损评分减少≥90%，肌力恢复正常；显效：临床症状明显改善，神经功能缺损评分减少46%，肌力恢复2级；有效：神经功能缺损评分减少17%，肌力恢复1级；无效：神经功能缺损减少＜17%或恶化。

1.3 统计学处理：应用SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，数值变量采用两随机样本t检验，分类变量计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后凝血指标的比较：溶栓组治疗后6 h、3 d、7 d的TT和PT显著高于对照组，而治疗后6 h、3 d、7 d的FIB显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前的竹、PT和FIB差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后EES评分的比较：溶栓组治疗后1、7、14、28 d的EES评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前的EES评分差异无统计学意义（P＞0.05）。随着治疗时间延长，两组患者治疗后EES评分均有明显增加趋势，见表2。

2.3 两组患者疗效和不良反应的比较：溶栓组治疗后基本痊愈率为70.5%，显著高于对照组的45.2%（P＜0.05）。溶栓组治疗后90d FMA评分和Barthel指数显著高于对照组（P＜0.05），两组治疗前的FMA评分和Barthel指数差异无统计学意义（P＞0.05）。溶栓组治疗后发生消化道出血2例、尿道出血2例，对照组未见不良反应发生，见表3。

3 讨 论

ACI是由于脑组织急性缺血坏死，而引起的意识障碍、失语及肢体瘫痪等临床症状。该疾病初期，中断血供脑组织中心区首先发生不可逆缺血坏死，其周边大范围区为可逆性缺血半暗区，但随着发病时间延长，中心坏死区逐渐扩大，如果没有及时采取治疗措施，则整个血供中断的脑组织发生不可逆缺血坏死。缺血半暗区生物电活动虽然终止，但仍保持结构上的完整和正常离子平衡，如能及时恢复血供，组织及其功能均能修复，此为ACI治疗的基本理论依据。由于ACI多为血栓阻塞脑动脉引起，因此，以挽救缺血半暗区为主要目标的溶栓治疗成为目前ACI较为普遍采用的治疗方案[6]。

尿激酶为外源性纤维蛋白溶解酶的激活剂，可以裂解游离于血液中的纤维蛋白和血栓表面的纤维蛋白，达到溶栓治疗的目的，是目前比较理想的一种溶栓药物[7]。尿激酶溶栓治疗越早越好，尽早重建梗死区血液供应，挽救缺血半暗带，减少神经细胞死亡，缩小梗死面积；目前普遍认为于发病6 h内开始溶栓效果较好。有关尿激酶溶栓治疗剂量多数学者主张在超早期内多应用首剂为1.5×106U。洪梅等[8]使用尿激酶静脉溶栓治疗ACI研究显示，溶栓组溶栓后6 h、24 h、3 d、7 d的ESS评分明显高于对照组，溶栓后6 h、3 d、7 d的TT、PT均较对照组明显延长，而6 h、3 d的FIB较对照组明显下降；溶栓组治疗治愈率显著高于对照组，而致残率显著低于对照组。王娟等[9]报道称，尿激酶静脉溶栓治疗ACI有效率为96.67%，与对照组的93.3%比较，差异无统计学意义；随着治疗时间的延长，两组患者神经功能缺损均有所改善，但溶栓治疗后神经功能缺损评分显著优于对照组[10]。

本研究发现，溶栓组治疗后6 h、3 d、7 d的TT和PT显著高于对照组，而治疗后6 h、3 d、7 d的FIB显著低于对照组；随着治疗时间的延长，两组患者治疗后EES评分均有明显增加趋势，但溶栓组治疗后1、7、14、28 d的EES评分显著高于对照组，表明尿激酶可以溶解新生血栓，阻止新的血栓形成，尽早改善缺血半暗区的供血，防止梗死面积扩大，以恢复半暗区脑组织功能，其改善预后方面优于常规治疗。本研究进一步发现，溶栓组治疗后基本痊愈率为70.5%，均显著高于对照组，溶栓组治疗后90 d FMA评分和Barthel指数显著高于对照组。此外，本研究溶栓组不良反应发生率较低，仅发生消化道出血1例、尿道出血1例，提示尿激酶静脉内溶栓是治疗超早期ACI较为安全[11]。综上所述，大剂量尿激酶静脉内溶栓治疗超早期ACI疗效显著、安全，是治疗ACI较理想的选择，但其长期疗效仍有待于进一步研究[12]。