经皮经肝胆道镜取石术在胆总管结石并急性胆管炎患者中的治疗价值研究

（阳谷县人民医院，山东 聊城 252300）

胆总管结石为急性胆管炎的常见病因，急性胆管炎病情进展迅速，不仅可损害消化系统，严重者还会，引起全身炎性反应综合征，累及患者中枢神经系统，甚至造成器官功能障碍综合征，所以常规的抗菌治疗、支持治疗对中、重度急性胆管炎并没有效果，需要进行胆道引流治疗[1]。经皮经肝胆道引流术为临床治疗急性胆管炎常用方法，可有效改善休克症状、退黄减压，降低病死率，并为双介入手术或二期手术提供有力的条件和机会[2]。经皮经肝胆道引流术后，患者可以选择多种方式进行后续治疗，腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术为常规的选择方式[3]。本研究就选取我院（2016年1月至2017年1月）收治的100例胆总管结石合并急性胆管炎患者，分组探讨经皮经肝胆道引流术后，行经皮经肝胆道镜取石术的治疗效果，报道如下。

表1 两组患者围术期情况对比（±s）

表1 两组患者围术期情况对比（±s）

表2 两组患者结石清除率和术后并发症对比[n（%）]

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院（2016年1月至2017年1月）收治的100例胆总管结石合并急性胆管炎患者，根据不同治疗分为两组，对照组（n=50）接受腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆总管探查取石术、T管引流术治疗，其中男22例，女28例；年龄42～69岁，平均（52.54±3.54）岁；观察组（n=50）接受腹腔镜胆囊切除术、经皮经肝胆道镜取石术治疗，其中男23例，女27例；年龄42～70岁，平均（52.55±3.52）岁；两组患者一般资料对比无差异（P＞0.05）。纳入标准：①符合总管结石合并急性胆管炎诊断标准；②患者及家属均知情研究；③行经皮经肝胆道引流术治疗者；排除标准：①合并肝内胆管结石者；②凝血功能障碍者；③严重心、肾、肝、肺功能不全者；④无经内镜逆行胰胆管造影操作史者。

1.2 方法：两组患者均接受经皮经肝胆道引流术治疗，控制感染，待炎症消退后，评估患者身体状况，若没有达到中、重度急性胆管炎标准，再行2期手术，符合标准后观察组接受腹腔镜胆囊切除术治疗、经皮经肝胆道镜取石术治疗：先于DSA造影下经皮经肝胆道引流术流管放置导丝，便于术中引导硬质胆道镜进入，扩张窦道，将可撕开鞘置入，导丝引导下用金属胆道扩张器扩张同轴，置入硬质胆道镜镜鞘，将金属胆道扩张器退出，保留导丝和镜鞘，再将硬质胆道镜置入胆总管，探查到结石后用三抓钳将结石咬碎取出，若质地太硬，可用离子碎石机击碎后再取出，确定胆总管下段通畅和结石取尽后，经镜鞘置入乳胶管引流[4]。对照组接受腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆总管探查取石术、T管引流术治疗：常规建立气腹，置入腹腔镜，了解肝门部和胆囊情况，解剖胆囊管和动脉，切开胆囊浆肌层，将胆囊剥除，解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管，切开胆总管前壁，纱布温氏孔，滤过小结石。用取石钳将切口处取出，降低腹压，将右锁骨肋下Trocar拔除，于该孔用金属扩张子引导，镜鞘置入胆总管切口，取出扩张子，沿镜鞘将硬质胆道镜置入，三爪钳夹碎结石后取出同观察组。确定结石清除完后恢复腹压，胆总管切口置入T管，可吸收线缝合，确保无渗漏，温氏孔置入胶管引流，缝合，术毕。术后两组患者当日禁食，并预防性使用抗生素，术后1 d可根据患者恢复情况给予流质食物，观察患者有无腹部压痛、腹胀、腹痛等症状，密切注意引流管有无折叠、弯曲脱离和引流液流量、性质、颜色等，若患者出现胆汁样引流液，则于引流管滴入生理盐水，将胆汁冲洗干净，直到胆漏愈合，若没有腹部阳性体征出现，则将腹腔引流管拔除。对照组于术后1个月行胆道造影检查，查看十二指肠是否通畅和是否有胆总管开口、胆漏、残余结石、胆道狭窄等情况，若胆道造影检查无异常，则24 h后将胆道引流管夹闭，观察是否有黄疸、发热、腹痛等症状出现，胆道引流管夹闭24～48 h后将其拔除。观察组则于术后3～5 d行胆道造影检查，操作同对照组。

1.3 观察指标：两组患者围术期情况和结石清除率以及术后并发症对比，具体包括手术时间、腹腔引流管拔除时间、胆道引流管拔除时间、肛门排气时间、住院时间，术后胆漏、右侧胸腔积液、胆道出血、并发症发生率和结石清除率[5]。

1.4 统计学处理：选用CS14.0统计学软件，计数、计量资料以n（%）、（均数加减标准差）表示，χ2、t检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况对比：观察组患者手术时间、腹腔引流管拔除时间、胆道引流管拔除时间、肛门排气时间、住院时间分别为（90.24±15.54）min、（2.24±0.47）d、（8.04±1.32）d、（21.55±2.14）h、（7.84±1.35）d，对照组分别为（184.25±15.47）min、（2.25±0.48）d、（31.24±1.47）d、（21.57±2.15）d、（7.90±1.27）d，两组患者手术时间、胆道引流管拔除时间对比差异明显（t=30.3159、23.0342，P＜0.05）；两组患者腹腔引流管拔除时间、肛门排气时间、住院时间对比无差异（t=0.1053、0.0466、0.2289，P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者结石清除率和术后并发症对比：随访12～36个月，两组患者均没有出现严重并发症和死亡病例，观察组有1例出血量大，且循环不稳定，造影发现由肝右动脉小分支对比剂外溢造成，经动脉栓塞止血后恢复，另1例在引流管引流后停止。观察组患者并发症发生率、结石清除率分别为6.00（3/50）、100.00%（50/50），与对照组相同，两组患者结石清除率和术后并发症对比无差异（P＞0.05）。见表2。

3 讨 论

ERCP诊治指南（2010版）指出，若胆总管结石数量较多或直径较大，导致取石困难，或是因为医疗条件有限，不能将结石彻底清除，应慎行内镜下乳头括约肌切开术，如果患者存在手术禁忌证，应考虑放射介入或内镜进行胆管引流[6]。经皮经肝胆道引流术是临床治疗胆总管结石合并急性胆管炎首选方案，该手术治疗后，患者还可以选择多种手术方案进行后续治疗[7]，随着医疗技术的发展，我院胆道结石治疗的微创手术已侧重于腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术或腹腔镜胆囊切除术联合经皮经肝胆道镜取石术[8]，因腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术为常规的治疗方案[9]，所以本研究探讨腹腔镜胆囊切除术联合经皮经肝胆道镜取石术，结果显示，该方案治疗胆总管结石合并急性胆管炎是可行的，具有创伤小、安全、结石清除率高、术后恢复快等优点。

本研究中，观察组有3例患者因行经皮经肝胆道引流术时，右侧肋间位置的选择过低，导致胆总管与造瘘管的角度接近90°，不能将硬质胆道镜有效置入，因而不能进行经皮经肝胆道镜取石术。为了顺利完成经皮经肝胆道镜取石术，术前应进行造影检查，详细了解患者经皮经肝胆道引流术造瘘管与胆总管的角度，以确定是否适合进行经皮经肝胆道镜取石术[10]。同时在行经皮经肝胆道镜取石术时，为方便硬质胆道镜经瘘道路径进入胆总管，应通过胆道镜尾部上挑尖端然后下压，将镜身力量分散，角度消除后，再将其顺利滑入肝总管-胆总管，有效避免暴力置入损伤胆管壁，引起出血[11-18]。两组患者腹腔引流管拔除时间、肛门排气时间对比无差异（P＞0.05），说明两种手术方案对腹腔的干扰都很少，有利于术后胃肠功能恢复。两组患者胆道引流管拔除时间对比差异明显（P＜0.05），分析是观察组经皮经肝胆道镜瘘道术前就已基本形成，术后2～4 d经胆道造影检查发现无胆漏、结石残留等并发症后，可将胆道引流管夹闭，观察再无不适后就可以将其拔除。而对照组是在腹腔镜下T管引流，腹腔镜干扰少，所以会延长纤维窦道形成时间，增加了T管拔除时间。术后两组患者术后并发症对比无差异（P＞0.05），说明经皮经肝胆道镜取石术还具有安全的有点，是一种可行的术式。

综上所述，经皮经肝胆道镜取石术在胆总管结石合并急性胆管炎治疗中的临床效果满意，具有较高价值，值得有条件的医院临床推广应用。