3D腹腔镜下顺行腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌10例

阴茎癌是泌尿生殖系统少见的肿瘤，临床多见于包茎和包皮过长病人，尤其是在卫生条件差、经济落后地区发病率较高[1]。早期得到有效治疗的阴茎癌病人5年生存率为80%。淋巴转移是阴茎癌转移的主要途径，腹股沟淋巴结是阴茎癌患淋巴转移的第一站。因此，腹股沟淋巴结清扫对阴茎癌病人预后非常重要[2]。传统开放手术后出现皮肤坏死、感染等并发症较多。随着腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的成熟，腹腔镜手术治疗阴茎癌已得到认可。由于腹股沟区手术视野较小、解剖复杂、神经血管较多，手术要求良好的视野，清晰的解剖层次，3D腹腔镜恰好弥补2D腹腔镜的不足。我院2016年5月～2018年6月采用3D腹腔镜行双侧腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌10例。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2016年5月～2018年6月收治的阴茎癌10例，年龄44～76岁，平均年龄60岁。均以阴茎肿物为首发症状入院。3例腹股沟淋巴结肿大。术前均完善CT、B超、X线影像学等检查未发现远处转移。阴茎活检病理诊断为阴茎鳞状细胞癌。术前临床分期：T1期4例(均侵犯皮下结缔组织伴有淋巴管或血管的侵犯)，T2期6例。1例合并原发性高血压，1例高尿酸血症。1例有慢性胃炎病史。纳入标准：根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》行腹股沟淋巴结清扫术[3]：(1)阴茎癌低分化；(2)阴茎癌G3级及以上；(3)T2期及以上；(4)肿瘤伴有血管及淋巴管浸润。排除标准：严重的心、肺疾病，凝血功能障碍，服用抗凝药；最近新发脑梗死、心肌梗死；脐周及腹股沟区有感染。

二、方法

1.阴茎部分切除术：与传统手术方式相同，具体步骤可参考《泌尿外科手术学》[4]。

2.3D腹腔镜下顺行腹股沟淋巴结清扫术：气管内插管，全身麻醉，仰卧位。术中佩戴无源偏振眼镜，脐下缘1 cm做切口1.5 cm深达腹膜外，置入10 mm Trocar，放置Olympus 3D腹腔镜镜头(可弯曲，360°无死角)，分别在左、右麦氏点置入5 mm Trocar直达腹膜术野腔隙，建立CO2气腹，压力在15 mm Hg(图1)。超声刀打开左侧Scarpa筋膜，由下向上游离，可见一条由脂肪及淋巴组织形成的条索状物，将其分离，然后找到精索并向内侧牵开，并将其下所有的纤维脂肪组织包括淋巴组织(腹股沟浅表淋巴结)一并切除。继续向下剥离，可见大隐静脉，注意保留大隐静脉，然后由外向内，在阔筋膜和卵圆窝表面将所有脂肪包裹淋巴结切除，切除时注意保护血管。游离至股血管处，仔细分离切除其血管周围淋巴组织及脂肪组织(腹股沟深部淋巴结)，注意保护血管，游离切除淋巴结范围上达腹股沟韧带水平，内界为内收长肌，外侧到缝匠肌，下界到股三角顶点；同样方式处理右侧腹股沟淋巴结(图2)；清扫后未见创面明确出血，留置创腔管2根，逐层缝合。10例术中冰冻病检，2例提示有阳性淋巴结≥2枚，同期行标准盆腔淋巴结清扫术：在脐下2 cm双侧腹直肌外缘再置入2个10 mm Trocar，淋巴结清扫范围近端为双侧髂总血管分叉处，远端为旋髂静脉和Cloquet淋巴结，外侧界至生殖股神经，后侧界为髂内血管，包括闭孔、两侧界为坐骨前和骶骨前淋巴结。术中取出标本病理，留置创腔管，缝合切口，手术结束。

结 果

10例手术均顺利，无一例术中中转开放，无围手术期死亡。左侧清扫淋巴结7～15枚，平均10.8枚；右侧清扫6～17枚，平均11.1枚。手术时间(106.0±15.2)分钟，术中出血量(40.5±6.8)ml，住院时间(8.5±1.1)天。9例术后2～3天拔除创腔管，1例术后疏忽未沙袋加压，导致引流液较多，创腔管留置时间较长(常规术后2～3天拔创腔管)，术后第6天引流液<10 ml，拔除创腔管。术后均无股血管损伤、皮肤坏死、感染、淋巴漏、下肢深静脉血栓等严重并发症发生。术后病理(图3)：阴茎低分化鳞癌2例，高分化鳞癌6例，中分化鳞癌2例。1例于术后9个月因意外车祸死亡。余下9例随访12～36个月，平均24个月，无原位复发及转移。

阴茎癌是一种少见的恶性肿瘤，主要经过淋巴转移。原发灶的治疗一般根据肿瘤分期决定手术方式，有阴茎部分切除术和阴茎全切除加尿道阴部造口术[5]。阴茎癌病人伴有双侧或单侧腹股沟淋巴结肿大，约有50%的病人病理诊断提示有淋巴结转移。因此，腹股沟淋巴结的清扫对于阴茎癌预后有重要影响。预防性腹股沟淋巴结清扫表明有淋巴结转移病人5年生存率可达80%～90%，但观察等待出现淋巴结转移时再手术者5年生存率仅为30%～40%[6]。

既往主要采用经腿腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，但此种手术方法清扫双侧腹股沟淋巴结需要在双腿独立各打3个孔，并且手术空间狭小，操作困难。如果需要进一步清扫盆腔淋巴结还需要腹部再打孔，增加手术步骤。而3D腹腔镜顺行性腹股沟淋巴结清扫术可以解决经腿腹腔腹股沟淋巴结清扫术所面临的难题。有研究显示，腹腔镜下顺行性腹股沟淋巴结清扫术较腹腔镜下经腿腹股沟淋巴结清扫术在清扫淋巴结数目上无差别，但在需要行盆腔淋巴结清扫时更有优势[7]。

由于腹腔镜下切除腹股沟淋巴结是在皮下空间进行，腹股沟区皮肤无切口、创伤小，术后并发症少，逐渐成为腹股沟淋巴清扫的主流手术方式。由于手术在皮下空间内进行，空间狭小，术区解剖复杂，有较多神经和血管，增加手术难度，术者应当有丰富的腹腔镜经验并且熟悉腹股沟区解剖。我们总结以下几点：(1)3D腹腔镜顺行性腹股沟淋巴结清扫术较以往传统腹腔镜淋巴结清扫术，术野更开阔，视野更清晰。(2)左手持吸引器，右手持超声刀，边切边吸，贴着皮肤游离皮下组织，可以制造较大的手术空间。(3)清扫腹股沟浅组淋巴结时避免损伤皮肤和大隐静脉，对较粗的分支可用Hemolok夹后离断，术中助手通过按压腹股沟、股血管体表投影，牵拉精索协助定位。(4)手术结束应在股三角最低点放置引流管，接负压吸引以充分引流，减少术后并发症。(5)术后术区需要沙袋加压，减少渗出，本组1例术后疏忽未沙袋加压，导致引流液较多，创腔管留置时间较长，术后第6天引流液<10 ml，拔除创腔管，顺利出院。

腹股沟淋巴结清扫术手术空间较狭小，术区淋巴、血管、神经较多，3D腹腔镜能够提供给术者立体的手术视野，更符合人类的视物习惯[8]，更有利于术者术中做更加精细的手术动作。3D腹腔镜下术者操作准确度高，动作更快，术中不必要的动作明显减少，这些都可以有效缩短手术时间。3D腹腔镜下改良根治性腹股沟淋巴结清扫术安全、可行。