住院患者用药医嘱点评分析与干预措施

高燕 郝智慧 李媛辉 刘培景 陆静

（金昌市中心医院药剂科 甘肃 金昌 737100）

处方是指由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，处方包括病区用药医嘱单。2010 年卫生部颁布《医院处方点评管理规范（试行）》[1]，对各级医疗机构住院医嘱点评工作进行规范管理。现对我院用药医嘱进行点评与分析，具体情况如下。

1.资料与方法

抽取2018 年1 月—12 月住院患者医嘱，每月抽取40 份，共抽取处方480 份。根据《医院处方点评管理规范(试行)》的相关要求，依据《中华人民共和国药典·临床用药须知》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》[3]、药品说明书、相关临床指南等，对所抽查住院医嘱进行点评。

2.结果

住院患者医嘱不合理用药类型分布

480 份院患者用药医嘱中，不合理用药医嘱185 份，占63.2%。适应症不适宜117份，占63.24%，其中无适应症用药61份，占32.97%，遴选药物不适宜56 份，占30.27%；用法用量不适宜55 份，占29.73%，其中溶媒选择不适宜26 份，占14.05%，超疗程用药16 份，占8.65%，用药剂量过大9 份，占4.86%，用法不适宜4 份，占2.16%；联合用药不适宜13 份，占7.03%，其中无指征联合用药6 份，占3.24%，重复用药5 份，占2.70%，配伍不适宜2 份，占1.08%。见下表。

表 住院患者不合理用药类型统计

3 讨论

3.1 不合理用药分析

3.1.1 无适应症用药 例如，（1）诊断为“脑梗塞后遗症”、“腰椎间盘突出症”，医嘱均开具注射用丹参，为无指征用药；（2）诊断为“腰骶部软组织挫伤”，医嘱开具奥美拉唑注射液，为无指征用药；（3）诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、乳腺癌术后”，医嘱开具疏血通注射液，为无指征用药；（4）诊断为“子宫肌瘤（多发性）”，开具泮托拉唑粉针，为无指征用药；（5）诊断为“右侧髌骨骨折、高血压”，医嘱开具丙氨酰-谷氨酰胺，为无指征用药；（6）诊断为“右耳突聋、左耳神经性聋 ”，医嘱开具银杏达莫注射液，为无指征用药。

3.1.2 遴选药物不适宜 例如，（1）诊断为“高血压、支气管哮喘”，医嘱开具苯磺酸氯氨地平片、普萘洛尔片、多索茶碱片，其中普萘洛尔为支气管哮喘患者禁用，遴选药品不适宜；（2）诊断为“高血钾症、高血压”，医嘱开具硝苯地平缓释片、卡托普利片、氨苯蝶啶片、维拉帕米片，其中托普利片、氨苯蝶啶片均有升高血钾的作用，遴选不适宜。

3.1.3 溶媒量选择不适宜 例如，（1）注射用丹参(冻干)，静脉滴注，临用前先用适量注射用水、生理氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液充分溶解，再用生理氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液500mL 稀释。医嘱多为“0.9%氯化钠溶液250ml”，溶媒量不足；（2）鹿瓜多肽注射液，静脉滴注，一日8 ～12ml，加入250 ～500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液静脉滴注。医嘱为“加入0.9%氯化钠注射液100ml”，溶媒量不足；（3）奥沙利铂注射剂的溶媒应选择5%葡萄糖，如果选用了0.9%氯化钠注射液，溶液的外观虽然没有改变，但是PH 值和含量均会下降，并发生降解，因此会增加不良反应的发生，使治疗效果下降。

3.1.4 超疗程用药 质子泵抑制剂的应用主要分为治疗性以及预防性使用，治疗性使用主要包括胃、十二指肠溃疡、反流性食管炎和上消化道出血；预防性使用主要包括应用顺铂一类的高止吐性的化疗药物，使用阿司匹林等非甾体抗炎药。通常当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5 天抑酸药物，使用其他化疗方案，建议化疗当天使用抑酸药物即可[4]，我院超疗程用药多为10 天左右；老年患者长期使用质子泵抑制剂更容易造成髋骨骨折、铁和维生素B的缺乏、胃嗜铬细胞瘤增生和类癌形成、便秘等。长期应用还可导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长[5]。因此临床应多关注质子泵抑制剂长期使用给患者带来的风险，选择适宜的疗程。

3.1.5 超剂量用药 例如，患者80 岁，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急发、慢性胃炎急发”，医嘱开具复方阿嗪米特肠溶片，一日三次，一次3 片，单次剂量过大，应每次1 ～2片即可。注射剂主要为注射用丙氨酰-谷氨酰胺、丹参注射液、注射用还原型谷胱甘肽、甲钴胺注射液等药物单次给药剂量或日剂量超药品说明书规定。

3.1.6 用法不适宜 例如，（1）β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，半衰期较短，每天给药2 ～4 次不等；（2）对乙酰氨基酚滴剂用于发热儿童退热，医嘱中发现未标注必要时使用，时间间隔表述不规范；（3）硝酸甘油片舌下给药2 ～3min起效，5min 达最大效应，吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。

3.1.7 联合用药不适宜 例如，（1）地高辛与双克联合用药不合理，地高辛类强心药治疗的安全范围较小，治疗量与中毒量之间差距较接近，患者的治疗剂量由于个体差异相差较大，双克的使用可引起血中电解质紊乱，如低镁、高钙及低钾，故洋地黄类药物与双克合用应注意；（2）盐酸氨溴索片与盐酸右美沙芬片联合用药不合理，前者为化痰药，后者为中枢镇咳药，盐酸氨溴索片说明书中注意事项明确指出“应避免与中枢镇咳药合用，以免稀化的痰液堵塞气道”，建议停用右美沙芬片。

3.1.8 重复用药 例如，（1）医嘱同时开具盐酸溴己新注射液和盐酸氨溴索口服液，属于重复用药；（2）诊断为“2 型糖尿病，伴多个并发症”，医嘱同时开具木丹颗粒、硫辛酸注射液、腺苷钴胺冻干粉针等多种治疗糖尿病周围神经病变的药物，属于重复用药。

3.1.9 配伍不适宜 例如，（1）患者诊断“急性肝损害，肝衰竭”，医嘱开具维生素K1 注射液。药品说明书指出，严重肝脏疾患或肝功不良者禁用。

3.2 建议与对策

3.2.1 完善处方点评制度 开展处方点评工作后，医院采取了相应的措施，首先将点评结果及时每周上报质控科，并在全院全面质量考核周例会上通报并上传至院内网，如有疑问，可与临床药学部门进一步沟通；每月汇总四周通报的最终结果，在全院全面质量考核月例会上公布。其次每月按照《医院全面质量管理考核办法》执行，并在当月的绩效考核中体现。

3.2.2 开展医嘱专项点评 目前医院根据每月纪委公布的“八八排队”结果，同质控科、医务部共同分析原因，对重点的药品进行专项督查管理，临床药学针对问题对住院患者的医嘱进行抽取并进行客观分析，开展医嘱专项点评，如对质子泵抑制剂、围手术期预防用抗菌药物、激素、中药注射剂和肠内肠外营养等进行定期、专项点评，逐步提高医院的合理用药水平。

3.2.3 提高临床药师专业水平 如何判定《医院处方点评管理规范(试行)》标准是确保处方点评工作的前提。部分处方点评的评判标准难以区别和鉴定，导致点评结果不够准确，药师应熟悉和正确理解判定标准，加强专业知识学习、培训，以保障患者用药安全、有效、经济[6]。

3.2.4 加强与医师之间的交流 针对有争议的的处方，加强与医师之间交流，双方均可举证相关的证据，但必须是具有权威性的证据，如《临床用药须知》、临床用药指南等。

4.结论

通过我院临床药师对住院患者医嘱的点评干预，将发现的问题及时反馈给医师，促进临床医师规范处方书写，合理使用药物。医院合理用药水平有了显著的提高，但是依然存在一些不合理现象，医嘱点评工作还需要进一步深入。