非手术治疗巨大型腰椎间盘突出症30 例临床分析

张宏

（山西大同大学附属医院 山西 大同 037005）

腰椎间盘突出后，破坏了原来脊柱及椎间力的平衡，机体为了建立和维持新的平衡，腰脊呈现出一系列生物力学代偿。按常理，突出越小，机体越容易很快地代偿适应，突出越大，越难以完成代偿适应。但实际上，影像学改变与临床症状和体征，是不成正比的，并且随着近年来核磁共振等检查设备在“体检中心”的普及，越来越多的无症状的巨大型突出“患者”被发现。

笔者于2017 年7 月—2019 年7 月接诊了30 例有临床症状和体征、但神经损伤的症状和体征并不“过度”的“巨大型”腰椎间盘突出症患者，观察非手术治疗的效果。现总结报告如下：

1.临床资料

1.1 一般资料

本组患者30 例，男13 例，女17 例，年龄22 ～55 岁，平均43.5 岁，病程一个月至2 年，平均3.5 个月，症状主要表现为腰骶憋痛伴一侧髋部困痛、下肢麻木、足部发凉感，或伴一侧下肢麻木疼痛。其中，双下肢交替疼痛麻木者6 例，拇趾背伸或跖屈肌力Ⅳ级或以上者30 例，3 例出现轻度足下垂表现。所有患者均行腰椎MRI 检查，突出椎间盘向后超过椎管矢状径1/2 或以上，所有巨大型突出患者均伴有相邻阶段的膨出或轻度突出。巨大型突出节段，L3-4 有2 例，L4-5 有21 例，L5-S1 有6 例，L4-5 及L5-S1 同时巨大型突出1 例。

1.2 纳入标准

①腰椎间盘突出症的临床表现[1]。②MRI 扫描检查可见突出的髓核组织超过椎管矢状径1/2，硬膜囊受压变形。

1.3 排除标准

①伴有马尾综合征者。②一例或双侧下肢肌力Ⅳ级以下。③骨密度属于重度骨质疏松，新发生的椎体压缩性骨折。④腰椎结核或影响治疗的其他严重疾患。⑤不能配合完成疗程或资料不完善者。

2.治疗方法

2.1 对于不能坚持标准坐位10 分钟以上者，先行“理筋推拿”“穴位膏药贴敷”“中药辨证施治”，隔日治疗一次。平素在家卧床制动休养，建议硬板床上垫8cm 厚度的高密度重体海绵垫，给予腰脊骨盆“零压力、全承扶”，下床时佩戴医用腰围护腰。

2.1.1 理筋推拿 患者取患侧在上之侧卧位，术者对患侧骶髂关节至坐骨结节周围痉挛紧张的软组织，进行分筋理筋推拿，力度由轻渐重，再由重到适中，直至患者“压痛感”明显减弱或消失，时间大约20 ～30 分钟。

2.1.2 穴位膏药贴敷 医院常用的“虎骨膏”或其他“止痛膏药”剪成所需大小即可应用。可取患侧“全息足穴”之腰穴及患侧胫骨后内侧中点阿是穴。

2.1.3 中药辨证施治 一般分为表、里症用药，按中医应属“筋痹”“痉症”范畴。①中医治则，有表症者，当先解表，突出症伴汗出怕风、脉浮紧等，属表症或兼表症，用桂枝芍药知母汤与越婢汤加减。②无表症的，直接用“芍药甘草汤”送服“血府逐瘀胶囊”和“金匮肾气丸”。对于情绪特别紧张的，用“甘麦大枣加芍药汤”送服“血府逐瘀胶囊” 和“金匮肾气丸”。

2.2 对于能坚持标准坐位10 分钟以上者，先行冯天有教授创立的新医正骨疗法，再做上述处置。

新医正骨疗法，又称“脊柱定点旋转复位法”。分推法和扳法两种，笔者先用推法，然后根据需要用扳法做为补充，每周1 ～3 次。具体做法，以患者第4 腰椎右偏逆时针旋转位移为例简述推法。患者端坐在方凳上（无靠背），两脚分开与肩同宽。医生正坐患者之后，以右手拇指定位于患者第4腰椎棘突右下角，左手自患者左腋下伸向前，手掌心部握住患者右肩，嘱患者臀部正坐不准移动，然后医者搭肩之手引导患者轻轻左转，同时慢慢低头，保持扭力中心在患椎拇指下，当感觉拇指下椎体轻微错动感后，立即停止躯干旋转动作，并用搭肩之手把患者缓慢送回。扳法：医者左手换成右手，右手换成左手，引导患者轻轻右转，动作要领同推法[2]。

2.3 腰部核心肌群功能锻炼指导所谓核心肌群，指的是位于腹部前后环绕着身躯，负责保护脊柱稳定的重要肌肉群。

2.3.1 简单的运动方法 拱桥式运动（如图1），

图1 拱桥式运动

小燕飞运动（如图2），

图2 小燕飞运动

交叉支撑运动（如图3）。

图3 交叉支撑运动

2.3.2 对于症状体征较重的患者，笔者反对过早进行功能锻练，否则会使损失的速度超过自愈的速度。为避免肿大的神经根受到过度刺激使病情加重，在患者能忍痛步行20 分钟以上后，允许并指导其功能锻练。

3.疗效评定

采用日本骨科学会腰椎JOA 评分，总分为29 分，分值越高表示功能恢复越好，改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%。改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0%～24%为差[3]。

4.结果

治疗后患者改善率为优12 例，良9 例，可7 例，差2 例，优良率为70%，总有效率为93.3%。

5.讨论

笔者认为腰椎间盘突出症，之所以产生“症”，除了腰椎间盘突出的因素，尚有其它因素，其中，腰椎间盘突出后，脊柱和骨盆以及相关肌群对突出阶段异常生物力学特征的代偿，是重要因素之一。其次，是异常生物力学特征对神经根的刺激，以及继发的神经根无菌性炎症。

冯氏新医正骨认为，腰椎间盘突出症，之所以产生“症”，是因为单（多）个椎体移位造成的[4]。腰椎间盘突出发生的同时，引发椎体位移，导致关节突、关节面错位，改变了关节突关节、椎间韧带及椎间盘的张力，也可使相应的椎间孔及椎管矢状径变小，破坏了脊椎间的内在平衡，引起外在平衡（肌肉支架）的相应改变。机体为了增大椎间孔和椎管的矢状径，减轻或消除神经、血管受压，就出现腰肌强硬、僵直、疼痛、活动受限及代偿性脊柱曲线，如果人体很快地代偿适应，则症状随之消失，如果失代偿，就会出现局部乃至整个脊柱关节紊乱的临床表现，并因“椎间异常扭力”造成神经根相应症状和体征。

判断单多个椎体位移的标准是手法触诊腰部的四大体征：①患椎棘突位置向左或向右偏斜。②患椎上下椎间隙宽窄不等。③患椎棘突旁压痛，或伴有向下肢反射痛。④患处棘上韧带有条索样纵行剥离，触之钝厚，压痛明显。根据触诊的结果确定患椎以及手法复位的方向。手法复位后再次触诊根据体征的变化做为评估疗效的标准之一。

神经根应激性炎性水肿学说，为中医治疗腰椎间盘突出症提供了依据。①本着中医有表症当先解表的原则，对疼痛较重兼有恶风出汗脉浮紧的患者，主以桂枝芍药知母汤合越婢汤加减，桂枝芍药知母汤主治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，适用于兼有表症的各种下肢疼痛，现今广泛应用于风湿、类风湿、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病的治疗。越婢汤，宣肺泄热，散水消肿，适用于兼有表症的躯体组织水肿。会方后，寒热并用，化瘀行水，可缓解机体的免疫应激状态，减轻神经根应激性水肿。②无表症者，用甘麦大枣合芍药汤送服血府逐瘀胶囊和金匮肾气丸。芍药甘草汤又名去杖汤，对下肢痉挛性疼痛有一定疗效。甘麦大枣汤，对各种原因引起的心理紧张及肌紧张均有一定疗效。对于气滞血瘀导致的肢体疾患和神经系统疾患，血府逐瘀汤均有一定疗效。金匮肾气丸，温补肾阳，化气行水。诸药合用，对于机体的应激反应状态和神经根应激性炎性水肿，可进行良性干预。

软组织外科学创始人宣蛰人提出，椎间盘突出症所致的腰腿痛，大部分是由椎管外软组织无菌性炎症引起的。笔者通过对相关盆带肌群痉挛组织的推拿按摩、分筋理筋，对患者痛阈的提高和疼痛症状的暂时缓解，常可立竿见影。

既往巨大型腰椎间盘突出症属于手法禁忌症，笔者认为，如果巨大型突出没有造成严重的神经损伤，是可以尝试以手法为主的非手术综合治疗方案的。但是，行新医正骨手法时，一定要“准、稳、轻、巧”。如果因为椎周软组织痉挛、关节绞索等原因，首次手法时未调动椎体，切不可求功心切、反复试调，甚或加大力度，本着降低损伤的速度、加快自愈的速度的原则，亦不可鼓励患者过早的进行康复锻炼，而应该加强对患者进行疼痛管理教育。