既往冠状动脉旁路移植术患者慢性完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗

郑泽 范谦 彭红玉 王健 赵东晖 吴铮 程姝娟 柳景华

既往有冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）的患者在术前就存在复杂的冠状动脉病变情况，近半数患者存在冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变，而术后原位血管粥样硬化会进一步发展。由于CABG术后静脉桥血管容易发生狭窄或闭塞，同时原位血管的病变进展，部分患者会发生症状复发或产生不良心血管事件，需要进一步的血运重建［1-3］。因此，既往CABG的患者再次血运重建时针对原位血管CTO病变行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）并不少见，既往有CABG的患者CTO-PCI术难度也会增加，而近几年来CTO-PCI的器械和技术不断进步，尤其是逆行CTO技术的发展也使得CTO-PCI的成功率得到提高。本研究对比既往有CABG和无CABG的CTO-PCI患者，旨在探讨既往有CABG的CTO病变患者特点以及CTO-PCI的手术特点、手术成功率以及并发症等情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用注册随访研究方法，选取2014年1月至2019年1月于首都医科大学附属北京安贞医院行CTO-PCI的既往CABG的患者，其靶血管在CABG术前即为CTO病变；同时选取相同术者同时期手术的既往无CABG的CTO-PCI患者作为对照组。入选标准：（1）年龄18～80岁的患者；（2）靶血管直径2.5～4.0 mm；（3）靶血管为CTO病变；（4）术者具有丰富的CTO-PCI经验（每年的CTO-PCI数量在50例以上）。排除标准：（1）近3个月内有急性心肌梗死史的患者；（2）近3个月内有脑梗死、脑出血和消化道出血等患者；（3）合并恶性肿瘤、免疫系统等严重全身系统疾病的患者。

1.2 观察指标和定义

CTO病变定义为冠状动脉造影显示完全闭塞，靶血管前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis myocardial infarction，TIMI）血流分级0级，闭塞时间＞3个月。闭塞时间的估计以首次心绞痛发作、靶血管区域心肌梗死病史或与先前血管造影的比较为基础。手术成功定义为技术成功且住院期间无主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）发生。技术成功定义为成功开通CTO病变，治疗段内残余直径狭窄＜50%，前向血流TIMI分级Ⅲ级。住院期间MACE包括：急性ST段抬高型心肌梗死、复发心绞痛需要靶血管再次血运重建（PCI或CABG）、心脏压塞需要心包穿刺或外科手术及全因死亡。研究观察指标，患者的基线资料包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症和吸烟等，记录患者术前的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）、卒中史、陈旧性心肌梗死史、PCI史以及既往靶血管开通失败史；造影特征和手术结果包括记录患者的CTO-PCI靶血管、手术时间、透视时间、射线暴露剂量、对比剂用量、技术成功率、手术成功率以及住院期间主要并发症。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0 统计软件进行处理。对患者的临床特征、造影参数和住院期间的临床结果进行描述统计。连续变量以平均值±标准差表示，组间比较采用t检验或秩和检验。分类变量以百分比表示，组间比较采用χ2或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

按照入选标准，初筛入选患者768例，排除近3个月内急性心肌梗死患者11例，近期卒中或出血病史者7例，合并肿瘤患者3例。结果共入选既往有CABG的CTO-PCI组患者219例，既往无CABG的CTO-PCI组患者528例。既往有CABG的CTO-PCI组患者年龄［（66.5±9.4）岁比（61.1±10.2）岁，P=0.002］、高血压病（90.0%比83.0%，P=0.015）、糖尿病（40.6%比30.1%，P=0.005）和卒中史（8.7%比4.4%，P=0.020）均显著高于既往无CABG的CTO-PCI组患者，差异均有统计学意义。而两组间男性患者、高脂血症、吸烟、LVEF＜40%、陈旧性心肌梗死、PCI史、靶血管开通失败史患者比例的差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者造影特征和手术结果

两组CTO靶血管中右冠状动脉（right coronary artery，RCA）最多，而左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）和左主干（left main coronary artery，LM）所占比例有明显差异。既往有CABG的CTO-PCI组患者RCA（54.3%比43.8%）、LCX（32.4%比17.2%）、LM（1.4%比0.0）显著高于既往无CABG的CTO-PCI组患者，LAD（11.9%比39.0%）显著低于既往无CABG的CTO-PCI组患者。两组患者CTO病变靶血管比较，差异有统计学意义（P＜0.001，表2）。

既往有CABG的CTO-PCI组患者手术时间［（136±71）min比（117±61）min，P＜0.001］、透视时间［（51±32）min比（40±29）min，P＜0.001］显著长于既往无CABG的CTO-PCI组患者，射线暴露剂量［（6.1±5.2）Gray比（5.0±4.1）Gray，P=0.008］显著高于既往无CABG的CTO-PCI组患者，差异均有统计学意义。两组患者对比剂用量［（313±165）ml比（310±178）ml，P=0.890］比较，差异无统计学意义（表2）。

本研究中总计747例CTO-PCI患者，平均技术成功率和手术成功率分别为84.3%和81.9%。在117例CTOPCI失败的患者中，最常见的原因是导丝未能通过（93.2%），其次是导丝通过后球囊扩张失败（6.8%）。既往有CABG的CTO-PCI组患者技术成功率（77.6% 比87.1%，P=0.001）和手术成功率（74.9%比84.8%，P=0.001）均显著低于既往无CABG的CTO-PCI组患者，差异均有统计学意义。而两组患者住院期间主要并发症的发生率（2.7%比2.3%，P=0.705）比较，差异无统计学意义（表2）。

表1 两组患者临床基线资料比较

既往有CABG的CTO-PCI组有6例（2.7%）发生主要并发症：2例供体血管夹层，2例需要心包穿刺或紧急手术的血管穿孔，1例供体血管血栓形成，1例术后急性ST段抬高型心肌梗死。既往无CABG的CTO-PCI组有12例发生主要并发症：1例死亡（颅内出血），4例血管穿孔致心脏压塞需要心包穿刺或紧急手术，4例供体血管夹层，1例支架内血栓形成和2例急性ST段抬高型心肌梗死。

2.3 两组患者CTO-PCI策略

两组均为应用正向导丝升级技术最多，且既往无CABG的CTO-PCI组患者中（93.9%比87.2%，P=0.002）应用比例显著高于既往有CABG的CTO-PCI组患者，但应用逆向技术（20.1%比27.9%，P=0.020）显著低于既往有CABG的CTO-PCI组患者，差异均有统计学意义（表3）。逆向通过侧支患者141例，既往有CABG的CTO-PCI组间隔支29例（29/51，56.9%）、心外膜侧支13例（13/51，25.5%）及桥血管9例（9/51，17.6%），既往无CABG的CTO-PCI组间隔支、心外膜侧支及桥血管分别有73（73/90，81.1%）、17（17/90，18.9%）及0例，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者的造影特征和手术结果比较

表3 两组患者CTO-PCI 策略比较［例（%）］

2.4 不同时间段的CTO-PCI技术成功率比较

既往有CABG的CTO-PCI组患者2014年1月至2016年12月入组技术成功率［71.8%（94/131）比86.4%（76/88），P=0.038］显著低于2017年1月至2019年1月入组；既往无CABG的CTO-PCI组患者2014年1月至2016年12月入组技术成功率［83.5%（258/309）比92.2%（202/219），P=0.007］显著低于2017年1月至2019年1月入组，差异均有统计学意义。

3 讨论

本研究通过大型单中心的注册研究，主要发现以下几点：（1）既往有CABG的CTO-PCI患者并不少见，这些患者年龄较大，合并症较多；（2）相比较既往无CABG的CTO-PCI，既往有CABG的CTO-PCI患者技术成功率和手术成功率要低些，但住院期间主要并发症发生率相似；（3）既往有CABG的CTO-PCI患者中更多地应用了逆向方法。

随着国内CABG的广泛开展，CABG患者数量越来越多，而随着CABG术后时间的积累，既往有CABG的患者需要再次血运重建的情况会不断增加。CABG术后患者再次血运重建时选择再次CABG技术难度较大，相比首次CABG死亡率明显增高，因而再次血运重建时往往选择PCI。目前普遍认为，对于失效的静脉桥血管的介入治疗围术期心肌梗死和术后再次失效或闭塞的发生率较高，因而在选择靶血管时，CABG术后患者的PCI更加倾向于选择原位血管［4-5］。相关研究证实，接近50%的CABG术后患者行冠状动脉造影时能发现原位血管的CTO，因此CABG术后患者原位血管的CTO-PCI往往不可避免［6-7］。本研究结果也证实，既往有CABG的CTO-PCI患者数量并不少见，这些患者年龄更大，合并高血压病、糖尿病等合并症更多，以及卒中史也更多，靶血管分布也有明显差别，RCA、LCX的CTO-PCI更多，这些结果说明既往有CABG的患者CTO-PCI情况更加复杂。

本研究共注册的747例CTO-PCI患者中平均技术成功率和手术成功率分别为84.3%和81.9%，结果略低于近期国外一些相关研究报道的90%左右的成功率，其原因除了器械和技术经验方面，也可能与本中心CTO-PCI难度相关，患者的J-CTO评分更高，相当部分患者为外院CTO尝试开通失败来我中心再次PCI，靶血管CTOPCI开通失败史占22.5%，与国外相关研究数据相比并不低［7-8］。此外，不同时间段之间比较，近期的CTO-PCI技术成功率更高，说明近年来CTO-PCI技术水平的提高和器械的更新进步能够增加手术的成功率。

本研究结果显示，相比既往无CABG的CTO-PCI组，既往有CABG的CTO-PCI组的技术成功率和手术成功率更低些，手术时间和透视时间更长，反映了既往有CABG的患者CTO-PCI难度增加。CABG会影响原位血管病变的粥样硬化进展，从而增加CTO-PCI的难度。Sakakura等［9］通过对既往有CABG突然死亡的冠心病患者进行尸体解剖，结果发现在既往有CABG的患者中，CTO病变伴随更加严重的钙化以及负性重塑。CABG会导致原位血管发生重塑和扭曲，闭塞端多表现为钝头样特点，影响到CTO-PCI中的通过性，尤其是广泛严重的CTO病变钙化会给CTO-PCI带来更大的挑战性。

本研究两组患者住院期间主要并发症的发生率比较，差异无统计学意义。血管夹层和血栓形成需要引起重视和避免，血管穿孔仍然是CTO-PCI的严重并发症之一，虽然既往有CABG的CTO病变患者心包处于粘连状态，但仍要预防心脏压塞导致死亡的情况。这一点在OPEN研究［10］中得到证实。在OPEN研究中，9例死亡，均由冠状动脉穿孔、心脏压塞导致，其中5例是既往有CABG的CTO-PCI患者，因此既往有CABG的CTO患者在PCI时应该同样重视避免冠状动脉穿孔。

国外一些大样本量的研究结果多数表现为既往有CABG的CTO病变患者比既往无CABG的CTO病变患者PCI手术成功率更低，也有部分研究发现两者无明显差异，但在既往有CABG的CTO-PCI患者中都更多地应用了逆向技术［6-7，11-12］。Dautov等［13］分析了2010年1月至2015年12月的470例CTO-PCI患者，175例既往有CABG的CTO病变患者J-CTO评分更高（2.5分比2.1分，P=0.002），经静脉桥血管逆向PCI（占既往有CABG的患者的19%）具有可行性和安全性，相比较经间隔支和心外膜侧支通道的（36%）以及仅应用正向途径的（45%）方法，经静脉桥血管逆向PCI的成功率较高，三组比较住院期间主要并发症发生率相类似。通过静脉桥血管时可能会遇到陈旧、退化和钙化桥血管的穿孔导致心脏压塞，以及发生慢血流/无复流等情况。

本研究结果中，两组均为应用正向导丝升级技术最多，而在既往有CABG的CTO-PCI组中更多地应用了逆向技术，选择逆向通过的侧支最多的仍然是间隔支，其次是心外膜侧支，17.6%患者选择了静脉桥血管作为通路。本研究结果显示，近年来CTO-PCI中逆向方法使用得越来越多，手术成功率令人满意，主要并发症的发生率相似，但总体的逆向技术应用率不足三分之一，这一点较国外的临床研究数据还是存在明显的差异。

CTO-PCI是冠心病介入治疗中的热点，是众多心血管介入医师要攻克的难关。既往有CABG的患者CTO-PCI情况更复杂，难度更高，技术成功率和手术成功率相比既往无CABG的患者CTO-PCI成功率要低，但在PCI中可以更多地使用逆向技术来提高成功率。虽然近几年来逆向CTO-PCI的器械和技术在国内得到了推广，但仍然不够普及和完善，需要进一步努力来提高手术的成功率和安全性。