心脏骤停患者心肺复苏后影响自主循环及预后的因素

周夷霞 韩文文 宋丹丹

心脏骤停属临床急危重症，与呼吸系统、心血管、中枢神经系统疾病及药物、出血、中毒等因素有关，抢救时间窗极短，仅为4～5min，会引起脑组织低灌注，诱发神经系统损伤。尤其是院外心脏骤停患者，即使初始复苏成功送达医院，多数仍会因缺血缺氧性脑损伤而死亡[1]。国外文献报道，院内心脏骤停患者生存率达10%～30%，而院外心脏骤停患者出院生存率仅为2%～10%[2]。国内报道显示，院外心脏骤停患者生存率仅为1%左右[3]。目前心肺复苏是心脏骤停时常用抢救手段，能抓住抢救时间窗，促使患者自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC），改善患者预后[4]。但即使是院内ICU 住院患者，其ROSC 情况仍欠理想。有报道显示，院内心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 概率达41%，24h 后患者存活率为28%，出院存活率仅为19%[5]。另有报道显示，院外心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 成功率仅为24%，而出院存活率仅为8%左右[6]。本研究旨在探讨心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的影响因素及其预后情况，为该病的临床治疗提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015 年11 月至2019 年10 月本院收治的心肺复苏成功的心脏骤停患者98 例为研究对象，其中男58 例，女40 例，年龄18～85（58.26±12.21）岁。纳入标准：（1）符合心脏骤停诊断参考相关标准[7]，大动脉（包括肱动脉、颈动脉、股动脉）搏动或心音消失；呼吸停止；突发意识丧失；瞳孔散大，心电图显示心室颤动；（2）所有患者均于院内发生心脏骤停，心肺复苏均成功；（3）年龄≥18岁，ICU 住院患者；（4）临床资料完整。排除标准：入组前已发生心脏骤停或已接受心肺复苏者；恶性肿瘤；创伤致心脏骤停；全身衰竭；观察期内放弃治疗。根据心脏骤停患者心肺复苏成功后是否发生ROSC，分为ROSC 组和非ROSC 组。ROSC 判断标准[7]：心肺复苏后出现ROSC，持续时间超过24h。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集两组患者一般资料，包括性别、年龄、既往史（吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症病史）、心脏骤停病因、首次监测心律（可除颤心律、非除颤心律）、心脏骤停前状态（非疾病终末期、疾病终末期）、心肺复苏开始时间、心肺复苏持续时间、胸外心脏按压（external cardiac compression，ECC）方式（徒手ECC、自动体外心脏按压仪）、通气方式（人工球囊辅助通气、呼吸机辅助通气）、肾上腺素用量。首次监测心律指心搏骤停后经监护仪或除颤器最初记录到的心脏节律，其中可除颤心律包括心室颤动、无脉性室性心动过速，非除颤心律包括心脏停搏、无脉性电活动、非除颤心律但未区分心脏停搏或无脉性电活动；心肺复苏开始时间指从患者发生心脏骤停到开始实施心肺复苏的时间；心肺复苏持续时间指从开始实施心肺复苏时间到终止心肺复苏时间。

1.2.2 心肺复苏方法及治疗方法 参照2015 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南[7]，立即识别心脏骤停并启动急救应急反应系统，对心脏骤停患者即刻行ECC；无人工气道者开通气道及呼吸支持，包括球囊面罩、气管插管或机械通气；根据心电图检查结果，对可除颤心律适当行电除颤或电复律等处理；同时，建立静脉通道，配合血管活性药物（如肾上腺素等），维持血压、心率正常，纠正诱发心脏骤停的直接病因。心肺复苏后行对症及病因治疗，包括保护患者脑灌注压基础上给予营养脑神经、纠正酸碱及水电解质紊乱、调控颅内压、抗感染、体温控制、呼吸控制、改善循环等治疗。

1.2.3 判断标准 心肺复苏成功判断标准[7]：患者出现ROSC，并出现自主呼吸，恢复心律及大动脉搏动，持续时间3～24h，可测出患者血压，则判断心肺复苏成功。出院存活判断标准[7]：心肺复苏成功患者入院后经院内ICU 对症及病因治疗后存活并出院，患者出院时意识清醒，能根据指令活动。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，理论频数＜5取校正χ2值；采用多因素logistic 回归分析心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的独立影响因素；生存分析采用Kaplan-Meier 法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肺复苏成功后ROSC 情况分析 98 例心脏骤停患者中，心肺复苏成功后出现ROSC 27 例（27.55%），纳入ROSC 组；未出现ROSC 71 例（72.45%），纳入非ROSC 组。

2.2 影响心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的单因素分析 见表1。

表1 影响心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的单因素分析

由表1 可见，两组患者心脏骤停病因、首次监测心律、心肺复苏持续时间、肾上腺素用量差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01）。

2.3 影响心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的多因素logistic 回归分析 以心肺复苏后ROSC 为因变量，以上述存在统计学差异的单因素为自变量，纳入logistic 回归分析模型，量化赋值见表2，多因素logistic 回归分析见表3。

表2 量化赋值表

表3 影响心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的多因素logistic 回归分析

由表2、3 可见，心脏骤停病因、首次监测心律、心肺复苏持续时间、肾上腺素用量是心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的独立影响因素（P＜0.05 或0.01）。

2.4 心脏骤停患者预后情况分析 98 例心脏骤停患者经心肺复苏后出现ROSC 27 例（27.55%），住院时间1～52（30.89±2.58）d，其中24h 存活24 例（24.49%），7d 内存活16 例（16.33%），出院存活12例（12.24%），神经功能恢复良好出院9 例（9.18%）。心脏骤停患者心肺复苏后24h 内生存率下降幅度较大，24h 至7d 内生存率下降幅度相对较小，见图1。

图1 心脏骤停心肺复苏后ROSC 患者7d 内生存曲线

3 讨论

心脏骤停是指心脏射血功能突然终止，因脑血流量急剧减少，患者可出现意识突然丧失，伴或不伴局部或全身性抽搐；因脑内尚存少量含氧血液可短暂刺激呼吸中枢，患者可表现为异常呼吸（呈短促痉挛样或叹气样呼吸），最后呼吸停止。分析该病病理生理机制，主要包括首次描述心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、无脉性电活动。目前心肺复苏是挽救心脏骤停患者生命的主要手段和措施，对促进患者ROSC 尤为重要，尽早实施高质量的心肺复苏可提高患者生存率[8]。但有报道发现，心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 成功率仅为27.4%[9]。本研究显示，心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 成功率为27.55%，与上述报道相符。但有报道显示，院内≥70岁的心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 仅占38.6%，与本结论存在一定偏差，可能与样本量大小、患者年龄等有关[10]。

本研究结果显示，心脏骤停病因（创伤性）是心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的独立影响因素，与国外文献报道的结论一致[11]。Ruivo 等[12]也证实心脏骤停病因（创伤性）是心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的独立影响因素。笔者认为，失血性休克、重型颅脑损伤是引起创伤性心脏骤停的主要原因，大部分患者发生心脏骤停前已发生多器官功能衰竭，影响患者ROSC 成功率。此外，本研究结果显示，首次监测心律是心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的独立影响因素，与既往报道相符[13]。有报道显示，可除颤心律（心室颤动、无脉性室性心动过速）表现的患者心肺复苏后ROSC 成功率为43.5%，显著高于非除颤心律者的16.8%，证实首次监测心律与心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 密切相关[14]。笔者认为，ICU 内具备良好的监护设施，发现可除颤心律（心室颤动、无脉性室性心动过速）后即刻行电除颤，可及时恢复自主循环。

本研究结果显示，心肺复苏持续时间是心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的独立影响因素，与既往报道相符[15]。笔者认为，持续有效的心脏按压对心肺复苏后ROSC 成功率有明显影响，但心肺复苏持续时间延长，超过机体代偿能力，会导致心、脑、肺等重要器官缺氧、缺血再灌注损伤，诱发不可逆性损伤，影响ROSC 成功率。此外，本研究发现，肾上腺素用量是心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 的独立影响因素，多因给予持续、超过5mg 的肾上腺素治疗，导致心肌做功及耗氧量上升，引起心内膜下血管收缩，诱发心脏缺氧，引起功能障碍及恶性心律失常，并导致酸中毒加重，促使腺素药理作用减低，无法达到预期的药物效果。笔者认为，肾上腺素的疗效随心脏骤停患者病因、应用肾上腺素的时间及剂量的不同而变化，临床应引起足够重视。

本研究结果显示，98 例心脏骤停患者24h 存活率占24.49%，7d 内存活率占16.33%，出院存活率占12.24%，与Duchateau 等[16]报道相似。陈红等[17]认为，心脏骤停患者心肺复苏后可恢复自主循环，但总体出院生存率为15%～20%，与本结论存在一定偏差，可能与研究对象的选择、样本量大小、地域的不同等有关。笔者认为，早期阶段（心脏骤停后20min～12h）自主循环虽恢复，但心血管功能不稳定，出现多部位缺氧，诱发微循环障碍，自由基、有害物质等快速释放，促使这一期间内病死率较高。而以往报道认为，心脏骤停至复苏开始时间、复苏开始至ROSC 时间等会影响患者心肺复苏预后[18-19]。心脏骤停患者往往病情危急，心肺复苏情况下患者重要器官（如大脑、心脏、肺等）易处于缺血及缺氧状态，引起脑组织供血、供氧不足，基于生理代偿机制作用下短时间内大脑会获得供氧需求，但随着心肺复苏时间的逐渐延长，机体代偿机制失常，诱发不可逆性缺血-再灌注损伤，促使机体各重要器官受损，影响患者生存率。笔者认为，亚低温治疗能改善心肺复苏后患者生存率及神经功能预后，其作用机制包括促使细胞耗氧量及代谢率下降、调节缺血和缺氧/再灌注所致氧化应激反应、抑制炎症反应、促使兴奋性氨基酸产生释放及释放受抑等。

心脏骤停患者心肺复苏后ROSC 影响因素较多，包括心脏骤停病因（创伤性）、首次监测心律（非除颤心律）、心肺复苏持续时间（＞30min）、肾上腺素用量（＞5mg），预后较差，临床应引起足够重视。但本文选择病例数偏少，未行出院后的追踪及随访，远期预后尚不明确，故今后需进一步深入研究。