不同年龄段急性心肌梗死患者的临床特点及预后

胡龙 单培仁 周昌钻 周晓东 陈婵婵 黄伟剑

急性心肌梗死作为冠状动脉粥样硬化进程致命结局的反映[1-2]，其患病率和死亡率随着年龄的增加而增加[3]。虽然近年来有报道心肌梗死发病率开始呈减少趋势，但是年轻心肌梗死患者则有增加态势[4-5]，尤其＜45 岁的患者，心血管疾病发病率明显升高，并可导致严重的急性心血管事件发生[6]。研究显示年轻心肌梗死患者（40～50 岁）在所有心肌梗死患者中占比约4%～20%[7]。年轻心肌梗死患者的危险因素、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、冠状动脉病变严重程度及治疗、预后与老年患者有较大区别[8-9]。本文旨在探讨行急诊冠状动脉造影的不同年龄段急性心肌梗死患者的危险因素、冠状动脉病变特点及预后，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014 年1 月至2017 年9 月在本院急诊科诊断为急性心肌梗死的患者1 492 例，其中147 例随访信息缺失或拒绝接受电话随访；10 例初诊为“急性心肌梗死”，后经修正诊断为心肌病、心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞等非心肌梗死疾病；2 例出现导管室造影图像资料不全；5 例为多次急诊收住的患者。最终纳入急性心肌梗死患者1 328 例，其中男1 066 例，女262 例，年龄28～93（63.8±13.0）岁；ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）1 023 例，非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）305 例。按照患者按年龄分为青年组（＜45 岁）101 例、中年组（45～75 岁）906 例、老年组（＞75 岁）321 例。诊断标准参考第3 版“心肌梗死全球定义”[10]。排除标准：感染性疾病、恶性肿瘤者、严重肝肾功能损害、风湿性瓣膜病、心肌病以及自身免疫性疾病、1 个月有过手术史或外伤史者。所有入选患者均接受急诊冠状动脉造影，具有保存完整的影像学资料，并且介入影像学结果支持“急性心肌梗死”诊断。

1.2 方法

1.2.1 资料收集及随访 收集患者既往病史、冠状动脉造影影像学资料、住院期间实验室检查以及住院期间临床诊疗数据，定期电话随访3 年。

1.2.2 心功能killip 分级 Ⅰ级：无急性心力衰竭；

Ⅱ级：急性心力衰竭，肺部中下部肺野湿性啰音，心脏闻及奔马律，X 线胸片见肺淤血；Ⅲ级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；Ⅳ级：心源性休克[11]。

1.2.3 心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级 根据冠状动脉造影以TIMI 血流分级评定冠状动脉血流情况，0 级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流；1 级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；2 级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；3级：冠状动脉远端造影剂完全且迅速充盈和消除，类同正常冠状动脉血流[12]。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，偏态分布的计量指标以中位数及四分位数表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验；等级资料比较采用Kruskal-Wallis 检验或Nemenyi 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者基本资料比较 见表1。

由表1 可见，3 组患者中急性心肌梗死患者均以男性为主，且年龄越轻男性患者所占比例越高（P＜0.01）。青年组LDL-C 水平及体重指数（body mass index，BMI）高于中年组和老年组（P＜0.05 或0.01）；青年组吸烟比例高于老年组（P＜0.01），高血压比例低于中年组、老年组（均P＜0.01），而糖尿病和慢性肾病病史比例3 组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。青年组肌酐水平低于中年组、老年组（均P＜0.01）；血红蛋白高于中年组、老年组（均P＜0.01）。入院后首次超声心动图左心室射血分数青年组高于老年组（P＜0.05）；3 组心功能killip 分级差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3 组患者冠状动脉造影及介入治疗结果 见表2。

由表2 可见，老年组患者以多支病变为主，青年组患者冠状动脉病变更倾向于单支病变（P＜0.01）。3 组冠状动脉病变部位以左前降支病变为主，但是随着年龄增加，左前降支病变构成比下降（P＜0.05或0.01），右冠状动脉病变构成比青年组低于老年组（P＜0.05），左主干及左旋支病变构成比3 组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术前TIMI 血流3组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 组TIMI 血流构成比差异有统计学意义（P＜0.01），老年组TIMI 血流3 级构成比低于中年组（P＜0.05），老年组与青年组术后TIMI 血流构成比以及青年组与中年组术后TIMI 血流构成比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。介入治疗措施中需要血栓抽吸以及直接支架植入术比例差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 3 组患者随访结果 见表3。

由表3 可见，患者住院期间死亡率及1 个月、3 年随访死亡率青年组低于中年组、老年组（均P＜0.01）。

表1 3 组患者基本资料比较

3 讨论

急性心肌梗死的发病率逐年增高，发病年龄日益年轻化[13]，冠状动脉粥样硬化从出生就开始发展，并逐渐进展为冠状动脉事件，因此在不同年龄段心肌梗死患者往往存在不同的临床表现及预后[8]。男性为冠心病最明确及最一致性的危险因素之一，流行病学研究已证实雌激素在防止动脉粥样硬化进程中的保护作用[14]。本研究也显示心肌梗死患者以男性为主（80.3%），且＞45 岁男性比例逐渐下降，这与妇女绝经后雌激素保护作用减弱有关，与已报道的研究结果类似[13，15]。

吸烟是年轻冠心病患者的重要危险因素之一，大量研究表明年轻心肌梗死患者的吸烟率从62%～90%不等[6，16]，这与本研究结果相似，3 个年龄段吸烟率分别为62.4%、57.3%、30.5%。尤其年轻患者吸烟比例明显较高，吸烟可以引起血管促炎反应、内皮功能紊乱、促进血栓形成以及冠状动脉收缩，最终导致冠状动脉血栓事件[16]。

高LDL-C 血症及肥胖为传统冠心病危险因素，本研究结果发现，＜45 岁心肌梗死患者高LDL-C血症比例和BMI 明显高于另外两组，可能由于年轻人现代生活节奏加快，饮食结构改变以及缺少运动导致[13，17]。而另一个传统危险因素高血压在3 组中患病率分别为36.6%、53.5%、60.7%，提示高血压是老年心肌梗死患者的常见危险因素。糖尿病患病率在3 组患者中差异无统计学意义，Khera 等[18]研究发现急性心肌梗死患者中糖尿病患病率在3 个不同年龄段（18～44、44～64 和≥65 岁）存在差异，老年人群更常见，与本研究结果不符，可能是年龄构成亚组分组不同或是样本量大小不同造成的差异。

高龄作为一个重要且独立的心肌梗死预后阳性预测因子，往往伴随更多的合并症比如贫血、肾功能不全等[19]。本研究中显示老年组血红蛋白明显低于青年组和中年组，而肌酐水平增高，且随访发现1 个月内死亡率青年组1%，中年组3.9%，老年组则高达13.4%，3 年随访结果呈趋势类似。根据冠状动脉造影及随访结果，本研究显示年轻心肌梗死患者冠状动脉病变倾向于单支病变，而年老患者则以多支病变为主，且亚组分析老年组术后TIMI 血流达到3 级低于中年组，而青年组与中年组及青年组与老年组无明显差异，进一步推测可能是整体人群中青年急性心肌梗死发病率相对偏低，而且本研究样本量偏少，并不能完全准确预测总体人群，有待更大样本量研究与分析。老年人冠状动脉血管病变多且严重，预后较差，与既往研究结果一致[20]，多变量logistic 回归分析发现高龄、多支病变也是预后的独立预测因子[19]。

总之，急性心肌梗死发病年龄趋于年轻化，因此结合不同年龄发病特点，戒烟、减肥、健康饮食或许对防治早发心肌梗死有重要意义。老年患者危险因素多，冠状动脉病变重，心功能差，因此控制高血压、糖尿病等传统冠心病危险因素，加强一级、二级预防，综合干预，对于降低冠心病发病率及病死率有重要意义。

表2 3 组患者冠状动脉造影及介入治疗结果[例（%）]

表3 3 组患者随访结果[例（%）]