60例成人支原体肺炎的临床及CT影像特征

蔡沁馨， 李红林， 王笑转， 李婷， 周全*

(1.南方医科大学 第三附属医院 医学影像科，广东 广州 510630；2.南方医科大学 第三附属医院 呼吸内科，广东 广州 510630)

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是肺炎支原体引起的呼吸道感染性疾病，儿童为高发群体[1].近年来，MPP在社区获得性肺炎中占比越来越高，有的甚至高达40%[2-4]，并且成人占比也越来越高.由于MP感染与其他类型肺炎的临床表现、胸部影像学表现等常有交叉重叠，常常影响临床对这些患者的精准诊疗.本研究回顾性分析一组MPP患者的临床及影像学资料，总结其临床及影像学特点，旨在提高对MPP的认识及与其他肺炎的鉴别.

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入本院自2018年1月至2019年3月期间诊治为MPP的60例患者的临床及CT影像资料.纳入标准：(1)经咽拭子或支气管纤维镜肺泡灌洗支原体核酸检测阳性患者；(2)胸部CT检查有肺炎.排除标准如下：(1)CT图像质量差.(2)既往有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肾脏或肝脏疾病、反复呼吸道感染、有重症肺炎病史但未治愈、先天性或继发性免疫抑制或缺乏、结缔组织疾病的患者.

1.2 方法

1.2.1 资料收集

回顾性分析60例患者的相关临床、实验室及胸部CT影像资料.具体包括患者性别、发病年龄、发热时最高体温、C反应蛋白(CRP)数目、白细胞(WBC)数目、中性粒细胞百分比.采用东芝64排螺旋CT扫描机，扫描范围为胸廓入口至膈肌的水平，于吸气末屏气完成扫描.扫描参数：管电压120 kV，管电流250～450 mA，扫描的层厚设定为1.0 mm，层间距1.0 mm，螺距设定为1.0.视野500 mm×500 mm,矩阵512×512.采用RadiAnt DICOM Viewer软件进行影像浏览及多平面重组，观察肺窗(窗宽1 600 HU，窗位-500 HU).

1.2.2 影像学分析

本研究影像资料均由两名高年资放射诊断医师共同阅片，分析所有病例的CT图像特征，包括病灶的部位、分布方式、形态、密度及其支气管情况等.对于意见不一致有争议的情况再请第3位主任医师会诊讨论决定.

2 结果

2.1 临床资料

本研究60例患者均未合并其他基础疾病，大多数患者因咳嗽咳痰来院就诊，少部分表现为干咳、合并咽痛或肌肉痛，未见呼吸困难及呼吸衰竭患者.其中男28例(47%)，女32例(53%)；发病年龄：年龄18～61岁，平均年龄30.0岁，中位年龄为27.5岁，其中75%集中在18～35岁；主要临床表现为不同程度发热，其中体温正常1人(2%)，低热(37.3 ℃～38 ℃)4人(6%)，中热者(38.1 ℃～39 ℃)22人(37%)，高热者(39.1 ℃～41 ℃)33人(55%).

2.2 实验室检查

CRP<10 mg/L者1例(2%)，10～50 mg/L者27例(45%)，50 mg/L以上者32例(53%)；WBC处于正常范围者50例(83%)，高于正常范围者10例(17%)；中性粒细胞百分比处于正常范围者24例(40%)，高于正常范围者36例(60%).

2.3 影像表现

2.3.1 病灶分布情况

病变随机分布者2例(3%)，小叶中心分布者54例(90%)(图1)，淋巴管分布者4例(7%)；累及单个肺叶者44例(73%)，累计多个肺叶者16例(27%)，其中左肺25例(42%)，右肺26例(43%)，双肺9例(15%)，左肺上叶15例(25%)，左肺下叶23例(38%)，右肺上叶5例(8%)，右肺中叶8例(1%)，右肺下叶28例(47%).

2.3.2 病变的形态

根据病变的形态，将其分为团片状、斑片状及实变状，分别为41例(62%)、29例(48%)、23例(38%).

2.3.3 病变的密度

密度呈磨玻璃样改变者48例(80%)(图2)，实变密度者23例(38%)，空洞者0例(0%)；病灶边缘欠清者41例(68%)(图2)，边缘清晰者19例(32%).

2.3.4 支气管情况

树芽征45例(75%)(图2、3)、支气管壁增厚51例(85%)(图3)、支气管气象23例(38%)，合并胸腔积液者1例(2%).

男，32岁，咳嗽、咽部不适7 d入院，最高体温38.7 ℃；CRP增高，WBC正常，中性粒细胞正常；CT示右肺下叶前基底段病灶呈小叶中心分布.

Male, 32 years old, admitted to hospital with cough and pharyngeal discomfort for 7 days, the highest temperature was 38.7 ℃.The test of CRP was increased while WBC was normal, and neutrophil was normal.CT showed that the lesions in the anterior basal segment of the lower lobe of the right lung and distributed in the center of the lobule.

图1 支原体肺炎病灶以小叶中心分布为主的CT表现

Fig.1 The CT findings of mycoplasma pneumonia with mainly distribution in lobular centers

女，39岁，发热3 d入院，最高体温41.0 ℃；CRP增高，WBC正常，中性粒细胞增高；CT示左肺上叶斑片状磨玻璃密度影，支气管壁增厚，呈“树雾征”(树芽征+边缘不清的磨玻璃密度影).

Female,39 years old,admitted to hospital with fever for 3 days, the highest temperature was 41.0 ℃.The test of CRP was increased while WBC was normal, and neutrophil was increased.CT showed the patchy ground glass opacity in the upper lobe of the left lung combined with the bronchial wall thickening, presented as “tree fog sign”(tree bud sign+ground glass opacity with unclear edge).

图2 支原体肺炎病灶以磨玻璃密度为主的CT表现

Fig.2 The CT findings of mycoplasma pneumonia mainly presenting as ground glass opacity

男，39岁，咳嗽10 d入院，最高体温38.9 ℃；CRP增高,WBC正常，中性粒细胞增高；CT示左肺下叶背段支气管壁增厚，病灶呈树芽征改变.

Male,39 years old,admitted to hospital with cough for 10 days,the highest temperature was 38.9 ℃.The test of CRP was increased while WBC was normal,and neutrophil was increased.CT showed the thickening of the bronchial wall in the dorsal segment of the lower lobe of the left lung, and the lesion presented as tree bud sign changes.

图3 支原体肺炎支气管壁增厚呈树芽征改变的CT表现

Fig.3 The CT findings of mycoplasma pneumonia mainly presenting bronchial wall thickening and tree bud sign changes

3 讨论

MPP多见于儿童，40岁以上发病者罕见[5].但近年来随着MPP在社区获得性肺炎中占比越来越高，成人MPP比例也随之增高.有文献报道，在全国成年人社区获得性肺炎致病原调查中，肺炎支原体检出率为20.7%[6]，超过肺炎链球菌所占比重.本研究资料中，患者平均年龄30岁，其中75%集中在18～35岁，多见于年轻成人.鉴于年轻成人也常见发生细菌性及病毒性肺炎，明确成人MPP的临床及影像学特征对于鉴别诊断具有重要的临床意义.

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)感染后人体通过细胞因子的诱导作用激活内皮细胞及粒细胞[7]，诱导中性粒细胞浸润以杀伤病原体，而MP的免疫黏附及代谢产物引起淋巴细胞免疫损伤，淋巴细胞活动受抑，表达减低[8]，因此，即使在中性粒细胞绝对值及所占比增高的情况下，大多白细胞水平依然处于正常范围.而细菌性感染WBC数目常增高，其原因可能是由于细菌感染后，在体内刺激趋化因子及细胞因子的释放，以致机体内产生大量WBC[9]，MP与细菌性感染不同.而新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，通过体内诱发细胞因子风暴而产生外周血白细胞及淋巴细胞等免疫细胞改变[10]，通常表现为WBC计数通常正常或偏低，中性粒细胞数不高，淋巴细胞减低.支原体肺炎通常起病急骤，患者常因咳嗽、咳痰等肺部不适来院就诊，临床表现以发热为主，本组60名患者中，55例表现出不同程度发热，其中一半以上为高热(33人)；大多数患者CRP增高，中性粒细胞增高且白细胞正常.

本研究成人MPP病例的CT表现中，病变多累及单个肺叶并以右肺下叶最为多见；有关支原体肺炎病变好发的肺叶、肺段，目前临床尚无定论[11]，有待扩大样本量进一步研究，推测MPP好发部位可能与支气管的解剖结构特点相关，相比于左侧支气管，右侧支气管较为粗短，与气管纵轴夹角较小，走行较为陡直，当气管内出现渗出时，易于进入右侧支气管内.肺炎支原体是一种没有细胞壁、介于细菌与病毒之间的原核生物，它通过其顶端结构P1表面蛋白和P30黏附于呼吸道纤毛上皮细胞摄取营养，进行自身DNA合成，并通过释放外毒素及代谢废物，诱发机体免疫损伤及炎性反应.MP侵入机体后，黏附于支气管上皮纤毛，使宿主细胞空泡化、纤毛停止摆动，通过释放自由基及外毒素造成细胞毒性死亡、坏死细胞脱落，并通过激发机体的体液免疫及细胞免疫(以体液免疫为主)[12]，引起大量炎性细胞聚集.病原体首先作用于支气管黏膜上皮，再进一步向周围细支气管及血管发展，表现为支气管肺炎及间质性肺炎，间质性改变出现晚于支气管改变.CT上表现为病变呈小叶中心性分布、支气管管壁增厚.当病变蔓延至周围细支气管时，由于呼吸性细支气管及扩张的肺泡囊被黏液及炎性物质嵌塞，在CT上常表现为“树芽征”.随着病变进一步发展，病变通过肺泡孔向周围渗出时，导致CT上可表现为边缘不清的片状磨玻璃影，在树芽征的基础上，呈“树雾征”改变.病情进一步发展，可出现不同程度肺实变并过渡为大片状实变，少数可见“空气支气管征”.成人MPP发病年龄通常较年轻，相比于儿童，患者各项生理机能发育完善，且少见合并基础疾病，因此病变范围较局限，通常累及单个肺叶且罕见胸膜受累；病变通常呈自限性，少见游走、复发及肺部结构破坏；本组病例中仅见1例合并胸腔积液及未见合并空洞.

本病需与细菌性肺炎及病毒性肺炎鉴别：(1)细菌性肺炎：细菌性肺炎可见于各个年龄段，通常起病急骤，常因突发寒战、高热、咳痰及胸痛就诊，实验室检查WBC及中性粒细胞增多；细菌性肺炎以肺炎球菌感染较多见，肺炎球菌主要致病机理为细菌荚膜的侵袭作用[13]，引起肺叶的充血和水肿，CT上常表现为沿支气管血管束分布的实性或混合密度结节，表现为肺实变及支气管充气征.(2)病毒性肺炎：例如COVID-19主要致病机制为病毒通过黏附作用于肺泡上皮进行自身DNA或RNA复制，引起肺泡上皮肿胀，病原体沿肺泡孔而非支气管扩散，其特征是间质累及为主[14]，人群普遍易感，老年人、免疫力低下或合并心肺基础疾病患者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也可见发病[15]，实验室检查可见WBC计数正常或减低，中性粒细胞不高，淋巴细胞减低.新型冠状病毒通过与黏膜细胞的血管紧张素转化酶II受体完成结合进入细胞内部进行复制[16]，导致肺泡壁的结缔组织纤维网络结构炎性浸润、肺泡上皮水肿而引起肺泡壁的增厚，因而CT影像上病灶主要表现为双肺散在磨玻璃影，多见于肺外带胸膜下分布，病灶以淋巴管分布为主，常呈烟花样形态改变，可见支气管气象、“铺路石征”及“蒲公英果实征”[17]，但支气管壁增厚及“树芽征”少见.进展期可出现不同程度实变、纤维化，重症患者甚至出现“白肺”改变.结合流行病学史，核酸检测可进行确诊.

综上，成人支原体肺炎发病年龄相对较轻，临床表现以发热为主，且以高热常见；实验室检查常见中性粒细胞及CRP增高，伴或不伴白细胞增高.CT表现具有一定特征：以累及单个肺叶为主，且最常累及右肺下叶，小叶中心分布最常见，常表现为团片状、边缘欠清的磨玻璃样密度影或实变影，罕见空洞及胸腔积液；大部分合并支气管壁增厚，可见树芽征及树雾征，支气管气象相对少见.早期识别有助于临床进行诊断.