三通序贯治疗瘀血型腰椎棘间韧带损伤的即刻疗效观察*

★ 林海波 罗惠文 王艺静 杜雪娇 钟淑芬 谭章财 张国强 余伯亮

（1.江门市五邑中医院 广东 江门 529000；2.暨南大学附属江门中医院 广东 江门 529000；3.广东江门中医药职业学院 广东 江门 529000；4.暨南大学中医学院 广州 510632）

腰椎棘间韧带损伤是一种引起腰痛的常见病证，多责为外伤、长期劳损等因素导致韧带产生的痉挛、肿胀、钙化、炎症［1］。患者多诉腰部弥漫性酸胀痛，弯腰时加重，直立时减轻或无痛，常有强迫姿势［1］。疼痛反复发作，患者难以完成穿鞋、洗衣、刷牙等日常活动，直接影响生活质量。寻找一种以快速缓解疼痛为直接目的，具备安全有效、起效迅速、易于接受等优势的疗法成为亟待解决的临床问题［2-3］。笔者受到国医大师贺普仁教授的“针灸三通法”［5-7］启发，运用三通序贯治疗瘀血型腰椎棘间韧带损伤获得良好效果，特报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象120 例来源于2017 年6月—2019 年1 月江门市五邑中医院康复科收治的腰椎棘间韧带损伤患者。按随机数字表分为四组，每组各30 例。三通序贯组：男22 例，女8 例；年龄24～65 岁；平均年龄（44.37±12.02）岁。九宫针法组：男14 例，女16 例；年龄18～62 岁，平均年龄（44.27±11.85）岁。刺络放血组：男15 例，女15 例；年龄21～65 岁，平均年龄（44.27±12.16）岁。酒醋封包组：男15 例，女15 例；年龄27～64岁，平均年龄（37.80±8.52）岁。四组患者性别、年龄比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），各组治疗前视觉模拟评分（VAS）、腰椎活动度评价（ROM）、腰椎功能障碍问卷（RM）等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［8］和《实用颈腰背痛学》［1］中相关诊断标准拟定。中医辨证分型为瘀血型：多有外伤史，腰部刺痛，痛处固定不移，舌质暗或有瘀斑，脉涩。

1.3 纳入标准 （1）同时符合诊断标准和中医辨证分型标准；（2）年龄18～65 岁，性别不限；（3）起病6d 内；（4）未用其他方法治疗，或已经终止原治疗2d 以上，临床表现仍符合诊断标准；（5）神志清楚，生命体征平稳；（6）没有影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病；（7）自愿加入本试验，签署知情同意书，并且服从医生安排。

1.4 排除标准 （1）神志不清或有严重智能障碍者；（2）合并心脑血管、造血系统、消化系统、泌尿系统等其他严重原发性疾病、严重感染或其他应激状态者；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）过敏体质及对多种药物过敏者；（5）就诊前2d 内用过镇痛药等其他治疗方法可能影响结果判定者；（6）不能接受本治疗方案者。

1.5 治疗方法 采用随机数字法分为三通序贯组、九宫针法组、刺络放血组、酒醋封包组，各组均治疗1 次后评价疗效。

1.5.1 三通序贯组 依次给予微通（九宫针法）、强通（刺络放血）和温通（酒醋封包）。第一步：九宫针法。患者取俯卧位，下腹部垫一厚薄适中的软枕，使腰椎间隙增大，便于进针，沿着脊柱自上而下以适当力度按压，力度由轻至重，寻找疼痛最明显处，以此脊椎棘突间定为中宫，沿督脉在中宫上下棘突间各定一穴，即乾宫、坤宫，然后挟乾宫、中宫、坤宫旁开1～1.5 寸，依次取巽、兑、坎、离、艮、震六宫穴。选用环球牌30φ1.5 寸无菌针灸针针刺，先中宫，次乾宫、坤宫，直刺或略向上斜刺0.8～1.2寸，之后按巽、兑、坎、离、艮、震六宫穴依次进针，针尖斜向椎体，进针1.5 寸，获得针感后，TDP 照射患处，留针25min。第二步：刺络放血。出针前选好大小适当的火罐，中宫出针采用“摇大针孔”的出针方法（代替刺络），出针后迅速以闪火法拔罐，针出罐落，使出血充分，10min 起罐，放出适量血液。第三步：酒醋封包。将20cm×20cm 大小的纱布块浸入药液（江门市五邑中医院康复科自制，胡椒根、防风、半枫荷根、荆芥、乳香各等分，制成散剂，加入白酒和陈醋浸泡1 周后备用），并加热药液，再取出敷于腰部疼痛处，并予TDP 距离腰部皮肤表面20～40cm 照射25min［9］。

1.5.2 九宫针法组 具体操作同三通序贯组中第一步“九宫针法”。

1.5.3 刺络放血组 患者取俯卧位，选取患者腰部疼痛部位，以其最痛点为阿是穴，用6 号注射器针头点刺出血，加拔火罐，留罐10min。

1.5.4 酒醋封包组 患者取俯卧位，暴露腰部疼痛部位，其余操作同三通序贯组第三步“酒醋封包”。

1.6 观察指标 （1）观察治疗过程、不良反应等信息。（2）采用VAS 评定治疗前后疼痛程度。（3）采用ROM 评定治疗前后腰椎活动度。（4）采用RM评定治疗前后腰椎功能障碍程度。

1.7 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［8］。治愈：棘突间疼痛及压痛消失或基本消失，腰部活动不受限。显效：腰部自觉痛感消失，压痛明显改善，腰部前屈时疼痛明显减轻。有效：局部疼痛和压痛轻微改善，腰部前屈时仍有疼痛。无效：症状无改善。

1.8 统计学方法 所有数据均输入计算机，使用SPSS 17.0 软件分析数据，使用卡方检验对计数资料进行分析。计量资料以均数±标准差表示，同组治疗前后比较，若差值满足正态性则采用配对t 检验，若不满足则采用秩和检验；组间比较若满足正态性采用单因素方差分析，若不满足则采用秩和检验；等级资料采用多个独立样本比较的Kruskal-Wallis H 检验。

2 结果

2.1 四组临床疗效比较 见表1。四组治疗后均取得疗效。经统计分析，三通序贯组疗效优于九宫针法组（P=0.011＜0.05）、刺络放血组（P=0.00＜0.01）、酒醋封包组（P=0.00＜0.01）；九宫针法组优于刺络放血组（P=0.032＜0.05）及酒醋封包组（P=0.007＜0.05）；刺络放血组与酒醋封包组无显著差异（P=0.617＞0.05），即三通序贯组疗效优于其他三组。

表1 四组临床疗效比较（n=30） 例

2.2 四组治疗前后VAS 评分比较 见表2。经t 检验两两比较，VAS 评分改善程度三通序贯组明显优于九宫针法组（t=-4.188，P=0.000）、刺络放血组（t=-5.981，P=0.000）及酒醋封包组（t=-5.904，P=0.000）；九宫针法组优于刺络放血组（t=-2.97，P=0.041）、酒醋封包组（t=-3.026，P=0.000）；刺络放血组与酒醋封包组无显著差异（t=-1.4，P=0.865）。

表2 四组治疗前后VAS评分比较（，n=30）分

表2 四组治疗前后VAS评分比较（，n=30）分

注：四组患者治疗后与治疗前疼痛评分差值均不满足正态分布，经秩和检验，三通序贯组Z=-4.835，P=0.00；九宫针法组Z=-4.759，P=0.00；刺络放血组Z=-4.327，P=0.00；酒醋封包组Z=-4.253，P=0.000，四组均P＜0.05，说明四组治疗方案均可改善VAS评分，四组患者治疗后疼痛评分经Kruskal-Wallis H检验，χ2=37.077，P=0.00＜0.01，四组中至少有两组效果有显著差异。

组别 治疗前 治疗后三通序贯组 5.47±1.31 1.80±0.76九宫针法组 5.63±1.22 2.80±1.06刺络放血组 5.87±1.50 3.93±1.80酒醋封包组 5.77±1.59 4.00±1.89

2.3 四组治疗前后ROM 评分比较 见表3。经t检验两两比较，三通序贯组改善ROM 评分效果优于九宫针法组（t=-2.255，P=0.028）、刺络放血组（t=-3.143，P=0.003）及酒醋封包组（t=-3.501，P=0.001）；九宫针法组与刺络放血组（t=-1.346，P=0.184）及酒醋封包组（t=-0.478，P=0.634）比较无显著差异。

表3 四组治疗前后ROM评分比较n=30）分

表3 四组治疗前后ROM评分比较n=30）分

注：四组患者治疗后与治疗前腰椎活动度评分经过秩和检验，三通序贯组Z=-4.912，P=0.00；九宫针法组Z=-4.667，P=0.00；刺络放血组Z=-4.434，P=0.00；酒醋封包组Z=-4.20，P=0.00，四组均P＜0.05，表明四组治疗方案均可改善腰椎活动度。四组患者治疗后腰椎活动度评分经Kruskal-Wallis H检验，χ2=14.250，P=0.003＜0.01，四组中至少有两组效果有显著差异。

组别 治疗前 治疗后三通序贯组 2.97±0.96 1.20±0.85九宫针法组 3.10±0.99 1.73±0.98刺络放血组 3.10±0.96 1.97±1.03酒醋封包组 3.07±1.08 2.10±1.12

2.4 四组治疗前后RM 评分比较 见表4。经t 检验两两比较，三通序贯组改善RM 评分的效果明显优于九宫针法组（t=-5.011，P=0.00）、刺络放血组（t=-5.885，P=0.00）及酒醋封包组（t=-5.610，P=0.00）；九宫针法组与刺络放血组（t=-1.90，P=0.062）及酒醋封包组（t=-1.532，P=0.13）比较无显著差异。

表4 四组治疗前后RM评分比较（，n=30） 分

表4 四组治疗前后RM评分比较（，n=30） 分

注：四组患者治疗后与治疗前RM评分差值满足正态性的用t检验，三通序贯组t=18.559，P=0.000；九宫针法组t=12.271，P=0.00。不满足正态性的用秩和检验，刺络放血组Z=-4.795，P=0.00；酒醋封包组Z=-4.878，P=0.000。四组均P＜0.05。四组患者治疗后RM评分经多个独立样本比较的Kruskal-Wallis H检验，χ2=37.284，P=0.00＜0.01，四组中至少有两组效果有显著差异。

组别 治疗前 治疗后三通序贯组 12.77±2.85 4.2±2.46九宫针法组 13.03±2.74 7.43±2.54刺络放血组 13.30±3.33 9.00±3.73酒醋封包组 13.03±3.45 8.67±3.60

3 讨论

腰椎棘间韧带损伤临床表现以腰骶部疼痛、活动受限为主，属于中医“腰痛”“痹症”“筋伤”“肾着”等范畴［10］。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”反映了本病的主要病因。《景岳全书》进一步指出：“盖痹者，闭也，以气血为邪所闭， 不得通行而病也。”体现了其“不通则痛”的病机。中医内科学将腰痛分为寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛4 个证型［10］。有研究认为棘间韧带的损伤是频繁屈伸活动所致的疲劳性断裂，也有研究推断棘间韧带的损伤是一种压力作用下的磨损性分裂，而非张力作用下的疲劳性断裂；在保证日常脊柱屈伸活动稳定性的同时，棘间韧带纤维间相互机械性摩擦，日久组织变性后，加上外力作用，出现了棘间韧带的损伤与退变［11-15］。针灸治疗腰部疼痛疗效确切［16］，本研究也证明了针灸疗法的有效性及诸法联用的优势。

3.1 “通”体现了针灸治病的根本原理 通，《说文解字》释曰：“达也。”《易经》亦云：“往来不穷谓之通。”两者皆指出“通”乃流通、畅达之意。人体的气血充盈通畅，依赖于脏腑功能的通畅。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》所说：“五脏元真通畅，人即安和。”因此，“通”是维持人体气血津液正常运行，协调脏腑功能，人体阴阳平衡的基础。针灸治疗疾病的精髓便在于通调经络、运行血气。如《灵枢·本藏》说：“经脉者，所有行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”人之经络可贯通上下，沟通内外表里，联络脏腑，运行气血，循环往复，这就是经络“通”的作用，是人体基本生理特性。疾病的发生便是对这一生理功能的破坏，出现了或表或里，或脏或腑，或上或下的经脉气血不通、经气不畅，如孙思邈在《千金方》中指出：“诸病皆因血气壅滞，不泻宣通。”“通”之一字，阐述了病因病机，也概括了治疗方法。狭义的通法指祛除瘀滞、通利二便之法，广义的通法则指各种祛除病邪，疏通气血津液，协调脏腑功能的方法。“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”故应用适宜的针灸方法，采取不同的治疗手段使经络通、气血通、脏腑通、表里通，以通为用，对于痛症“不通则痛”的病机，通法是治病求本的原则下的首选治法。

3.2 重视多种疗法有机结合 针灸三通法便是贺普仁教授以众多针灸疗法概括总结而成，包括微通法、温通法和强通法［5-7］。贺教授认为“病多气滞”，故而在针灸治疗方面提出了“法用三通，通为其本”的基本原则。治疗中微通、温通、强通3 种方法既可单独使用，亦可有机结合，依据具体病情辨证应用，临床疗效甚佳。以“通”的方法达到“通”的目的，是针灸三通法的关键所在。本研究之“三通”受贺教授之启发，结合临床中对治疗瘀血型腰椎棘间韧带损伤的确切疗效观察，总结整理为本研究所序贯应用的“三通法”。

3.3 三通序贯之“序贯”机理浅析 序贯疗法最早见于抗生素的使用，本研究中指的是在辨证论治的基础上，将所采用的三种治疗方法按照一定的顺序实施的一种治疗方案，在治疗中各个环节相辅相成。三通序贯的根本宗旨是“通”，但三者的侧重不同。微通法重在调和，强通法在于决血调气，温通法则取其温热之力。

三通序贯治疗，审证求机，第一步“微通-九宫针法”微通病灶，为第二步“强通-刺络放血”做铺垫；第二步“强通-刺络放血”是攻邪的主要手段，瘀血腰痛，气血痹阻于督脉，“放血”强攻，方能获效；第三步“温通-酒醋封包”，在患者较为舒适时“收功”，依序操作，使疗效最大化，1+1+1＞3。而且在操作上较目前治疗腰椎棘间韧带损伤的各种方法更具有规范性，故而方便在基层推广。在具体临床操作中，方便了患者管理，尤其是在门诊患者较多的情况下，三通序贯治疗可显著提高工作效率。同时，在治疗中笔者观察到三通序贯疗法能显著提高即刻疗效，减少了单次发病就诊次数，缩短了宏观治疗时长。更为难得的是，该治疗方案纠正了普通群众“中医慢郎中治疗慢性病”的陈旧观念。

3.4 不足和展望 本研究缺乏大样本多中心对照试验，缺少客观灵敏实验室指标，远期疗效也有待进一步观察和评估，并且综合性疗法单次治疗时间较长。后续研究需要扩大其样本量，设置多中心对照，反馈出整体病人群体的情况。完善随访机制，进一步探索三通序贯疗法治疗瘀血型腰椎棘间韧带损伤的远期疗效，改良治疗步骤，在保证疗效的同时，耗时更短，体验更舒适。