睾丸混合性生殖细胞肿瘤1例临床病理分析

肖广正

（鄄城县人民医院病理科，山东 菏泽 274600）

睾丸混合性生殖细胞肿瘤（testicular mixed germcell tumors，TMGCT） 临床较少见，发病隐匿，早期诊断较困难，为睾丸的恶性肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤约占睾丸肿瘤的90%～95%，其中包括精原细胞瘤、畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、绒毛膜癌等类型，若睾丸生殖细胞肿瘤包括两种或以上上述成分时即为TMGCT[1]。本文报道 1例睾丸原发性TMGCT，对其临床病理特点、治疗及预后结合文献资料分析如下。

1 病例资料

患者男，48岁，已婚，育有2女，身体健康。因发现左侧睾丸肿块 1年余，于 2018年 6月7日入院。有隐睾史。查体：发育正常，神志清楚，正常面容，自主体位。全身皮肤黏膜色泽正常，无黄染，无斑疹，无出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，无女性型乳房增大，心肺正常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾正常，腹部及腹股沟区未触及肿块，双肾未触及，双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。外生殖器发育正常，右阴囊内睾丸约5cm×4cm×4cm大小，质硬，与阴囊无粘连，无触痛，有沉重感，右侧精索无增粗，透光试验阴性。左侧睾丸大小、质地均正常。入院后辅助检查，血常规：WBC 5.66×109/L，Hb 135g/L，Plt 211×109/L，白细胞分类未见异常；大小便常规无异常；肝肾功能无异常；肿瘤标志物：AFP 19.39ng/ml（正常值<7.2ng/ml），β－hCG 76.3mIU/ml（正常值 0.1～7.0mIU/ml），LDH 255 U/L（正常值 114～240U/L）。阴囊彩超检查提示：右侧睾丸体积明显增大，形态不规则，实质回声光点不均匀，见大小约4.9×4.1cm的低回声包块，边界尚清晰。胸部 CT检查示：肺及纵隔未见明显占位性病变。临床诊断：右侧睾丸肿瘤。于 2018年6月11日在硬膜外麻醉下行右侧睾丸根治性肿瘤切除术，充分分离并高位切除右侧精索，于精索外筋膜内将睾丸予以完整切除。术后病理报告：睾丸大小为6cm×5cm×4cm，切面见一灰黄色实性肿物，质软，并占据睾丸切面大部，仅边缘残留少许正常组织。镜检：瘤组织形态多样，部分呈片状，细胞较一致，胞膜清楚，胞质透亮，可见明显核仁；部分呈腺管样；诊断：（左侧睾丸）混合性生殖细胞肿瘤（精原细胞瘤+未成熟性畸胎瘤）。临床分期：Ⅰ期。术后4d复查肿瘤标志物，AFP4.63 ng/ml，β－hCG 4.34mIU/ml，LDH 232 U/L均降至正常。术后转肿瘤科放疗，随访6个月，患者病情稳定，未见复发和转移。

2 讨论

睾丸肿瘤发病率低，占男性恶性肿瘤的1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%[2]，但恶性比例高，95%以上为恶性生殖细胞肿瘤。TMGCT发生率仅次于精原细胞瘤，约占生殖细胞肿瘤的 60%，好发于15～40岁左右的男性，大多单发，双侧性占1.1%～2.7%[3]，生殖系统以外部位也可原发。若能早期诊断和综合治疗可明显改善TMGCT患者的预后，治愈率可超过90%[4]。TMGCT的具体病因尚不清楚，但与性腺发育不全，如隐睾等关系密切。

TMGCT与单一生殖细胞瘤均起源于一个不能分类的曲细精管内生殖细胞瘤（intrat-ubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU），又称睾丸生殖细胞瘤前体。IGCNU的遗传学改变是 12号染色体短臂出现等臂染色体或其他细胞遗传学改变，有的还有11号染色体短臂丢失[5]。也有报道认为 TMGCT的发生为精原细胞瘤沿着非精原细胞性生殖细胞肿瘤的方向局限性分化所致。TMGCT患者血AFP升高者占50%～70%，HCG升高者占40%～60%[6]。本例术前均明显升高。病理检查应注意各种肿瘤类型之间的诊断与鉴别诊断（1）精原细胞瘤：常呈弥漫片状排列，胞膜清晰，胞质空亮或轻度嗜酸，核圆居中，染色质呈细腻颗粒状，有一个或两个明显核仁。该肿瘤免疫组化PLAP阳性而各种淋巴细胞阴性，可与淋巴瘤鉴别。（2）畸胎瘤：大多数肿瘤含有两个或三个胚层组织成分，可分为成熟性和未成熟性两种，未成熟性畸胎瘤是在肿瘤组织中查见未成熟组织，可见原始神经管和未成熟骨或软骨组织等。（3）卵黄囊瘤：多种组织形态，包括：疏网状结构、S-D小体、多泡性卵黄囊结构和细胞外嗜酸性小体等，免疫组化AFP和CK阳性。（4）胚胎性癌：肿瘤细胞形态呈上皮样，胞浆宽广，核大小形态不一且呈泡状，核仁明显，细胞之间界限不清。在诊断时需与间变型精原细胞瘤鉴别，胚胎性癌CD30阳性，而精原细胞瘤多为阴性。（5）绒毛膜癌：由细胞滋养层和合体滋养层两种瘤细胞组成，细胞异型性明显，核分裂象易见，肿瘤内无间质和血管。病理检查时应广泛取材，避免遗漏。在诊断TMGCT时应指明肿瘤所包含的组织学类型。

TMGCT的诊断主要依靠症状体征、影像学（超声、胸部X线检查、CT、M R I）、血清肿瘤标志物检测及病理学检查，它们是完成肿瘤分期和后期治疗不可或缺的依据。临床多以单侧睾丸无痛性肿大就诊，有20%～27%患者出现阴囊坠胀感或钝痛感，11%左右患者有背部或腹胁部疼痛，10%左右患者出现远处转移的相关表现，如颈部肿物、咳嗽或呼吸困难、食欲减退、恶心呕吐、下肢水肿等[7]。睾丸彩超和CT检查是临床最常用的影像学检查。超声能明确阴囊肿块与睾丸的关系，尤其在肿块较小难以触及时有重要意义。本例患者行彩超检查示：右侧睾丸体积明显增大，形态不规则，实质回声光点不均匀低回声包块，边界尚清晰。而 CT检查不仅能显示出睾丸生殖细胞肿瘤本身特征，也可显示淋巴结及远处转移情况，为肿瘤的分期和临床制定治疗方案提供参考。血清肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断中具有重要价值，它不仅对肿瘤具有分型和评估预后的作用，还能早期判断肿瘤是否转移，故指南[1]推荐甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）和乳酸脱氢酶（LDH）为必查指标。AFP及β-hCG对于非精原细胞瘤更有意义，可在肿块、症状出现之前数月即有升高，LDH与肿瘤的复发和转移有关。

对于TMGCT，目前倾向采用综合治疗的方法，包括患侧睾丸根治性切除术、腹膜后淋巴结清扫术及放化疗等，具体治疗方案要根据患者的临床分期和危险评估情况而定。张圣熙等[8]认为存在淋巴转移及病理组织类型中有未成熟性畸胎瘤、卵黄囊瘤及胚胎性癌等成分时，视为高危因素，对PET或普通CT、M R I等检查未见转移灶和危险评估中未发现高危因子，均视为低危。

TMGCT生存期多为20～132个月，中位生存期为42个月[9]。预后首先取决于肿瘤所处的临床期别，其次与肿瘤中非精原细胞瘤成分有关，恶性度比较高的成分有绒毛膜癌，胚胎性癌和卵黄囊瘤等[10]。治疗过程中，要严密监测AFP、β-hCG和LDH，若持续升高或再次升高，往往提示肿瘤有残留、复发或转移，预后不良。本例患者随访6个月，监测指标均正常，未见肿瘤复发和转移。