气管导管改造和护理改良对 ICU中人工机械通气呼吸机相关肺炎预防效果

徐学慧 尚鲁强

（青岛市平度市人民医院ICU，山东 青岛 266700）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU病房中最常见的院内感染，可延长患者的治疗时间和住院时间，增加病死率[1]。近年来，ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率明显升高[2]。有研究发现，ICU病房VAP发生率为4%～9%，病死率高达24%～50%[3]。因此，如何有效预防和减少VAP的发生显得格外重要。本研究对40例行人工机械通气的ICU患者进行气管导管改造和护理改良，并与常规护理进行对比，以探讨其对ICU中机械通气患者VAP的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年7月至2017年6月期间在我院ICU行机械通气治疗的患者80例，根据入院顺序编号，单号者分入实验组，双号者入对照组，每组40例。实验组男23例，女17例；年龄16～74岁（40.1±6.7）岁；原发疾病：脑血管意外9例，颅脑损伤6例，慢性阻塞性肺疾病8例，严重多发性伤5例，急性中毒6例，多器官功能衰竭4例，心力衰竭2例。对照组男 21例，女 19例；年龄 17～76岁（41.2±6.4）岁；原发疾病：脑血管意外10例，颅脑损伤7例，慢性阻塞性肺疾病6例，严重多发性伤6例，急性中毒5例，多器官功能衰竭3例，心力衰竭3例。两组性别、年龄、原发病对比差异无统计学意义，符合可比性原则。1.2 VAP诊断标准[4]（1）机械通气期间患者体温>38℃或<36℃、WBC≥10×109/L 或≤4×109/L、气管内有脓性分泌物、X线胸片提示新发生或进展性浸润影、痰培养检出致病菌或在原有感染基础上出现新的致病菌。（2）行机械通气48h后或脱机、拔出人工气道48h发生的肺炎。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采取常规的呼吸机护理方法，包括密切观察病情，监测患者体温、心率、血压等生命体征变化，进行健康教育，讲解呼吸机原理及相关配合措施，同时进行心理引导，消除不良情绪；一般性体位护理，定时吸痰护理，采用擦洗法进行口腔护理等。

1.3.2 实验组 采用气管导管改造和护理改良进行护理干预。包括（1）体位管理在病情允许情况下，取头抬高30～45°，以防胃反流和误吸，利于降低VAP的发生风险，改善通气功能。据报道，半卧位是安全鼻饲的体位，能有效预防反流及吸入性肺炎[5]。（2）呼吸机管道的护理。加强呼吸管道管理和消毒，防止致病菌的滋生而引起感染。对长时间机械通气患者需定期更换呼吸机管道及湿化器，每隔7天更换1次，每日清洁和倾倒湿化器内残液后，再注入已预热的无菌蒸馏水，以防支气管纤毛运动能力降低；及时清除管道内冷凝水避免倒流导致感染。若管道内有肉眼可见的痰液血迹、呕吐物或分泌物，则需及时更换。（3）气道湿化。人工气道的建立及机械通气量的增加，气道自身湿化作用逐渐减弱甚至消失，增加了痰栓形成和肺部感染的风险，故需加强人工气道湿化、温化具有重要意义。根据患者病情、痰液黏稠度适度调整每日湿化液总量。采用加热导线型湿化器进行气道湿化，能确保气道内气体温度在32℃～36℃，可避免气体形成冷凝水，降低VAP的发生风险。另外药液雾化可稀释气道内黏稠分泌物，扩张支气管，有助于吸痰或咳痰。（4）口咽部护理。有效口腔护理能降低口腔内细菌滋生，防止肺部感染。本组患者采用口腔冲洗法进行口腔清洁，为防止漱口液和口腔分泌物误入下呼吸道而致肺部感染，需在冲洗时保持气管插管气囊充满气体。（5）吸痰护理。常规护理中吸痰操作为定时吸痰。实验组则根据分泌物的量来决定吸痰时间。如每1h听诊1次，听到肺部有痰鸣音、患者有憋气感和要求吸痰等时进行吸痰。吸痰时严格遵循无菌操作原则，动作轻柔；每次吸痰时吸管入气道次数须低于3次，时间须少于15秒；选用合适直径的吸痰管，插入深度不宜过深。对意识清晰者可鼓励其主动咳痰；吸痰前吸入高浓度氧1～3分钟，一般在进食后30分钟进行吸痰；每隔2～3小时翻身拍背1次，每次2～3分钟，以促进粘附于肺泡或支气管壁中的痰液松动、脱落，利于吸出。（6）减少污染源 ICU患者一般为危重症病例，抵抗力极低，感染风险高，需重视消毒隔离措施。探视人员需先洗手、换衣服和鞋、戴帽和口罩方可进入ICU，以避免交叉感染；定时开窗通风，确保ICU室内空气清新，室温控制在22～24℃，可用紫外线或循环风进行空气消毒；每日对床架、桌椅等进行消毒，患者转出ICU后做好终末消毒工作。

1.3 观察指标 对比两组行机械通气后4周通气改善效果、VAP及死亡发生情况，同时记录机械通气及入驻ICU时间。通气改善评定：气促及呼吸困难改善，粉红色泡沫样痰和肺部湿啰音消失判断为改善。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，分类资料用率表示，采用x2检验，当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICU机械通气患者通气改善、VAP及死亡发生情况 实验组通气改善率及死亡率均低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），VAP发生率明显低于对照组（P<0.05）。见表1

表1 两组ICU机械通气患者通气改善、VAP及死亡发生情况

2.2 两组ICU机械通气患者通气时间及入住ICU时间对比情况 实验组通气时间及入住ICU时间明显少于对照组（P<0.05）。见表2

表2 两组ICU机械通气患者通气时间及入住ICU时间对比情况

3 讨论

VAP是ICU病房中行机械通气治疗患者的常见并发症，是患者病死的重要原因[6]。VAP一旦发生则很难治疗，其之死率极高。机械通气时间过长、口咽部细菌下移等是导致肺部感染的危险因素[7]，故采取有效干预措施，降低VAP的发生风险，对于提高ICU危重症患者救治成功率具有积极意义。

人工气道管理效果直接影响着患者的机械通气治疗效果，患者一旦建立人工气道，其下呼吸道则直接与大气连通，失去上呼吸道的过滤和加温加湿效果[8]。因此对气管管道改造及改良护理方法可能对降低ICU患者的VAP发生风险有一定作用。本研究的护理人员均加强了VAP知识的学习，同时根据ICU科室对VPA的控制现状，分析患者入住ICU后的病情、个人情况及VAP相关的危险因素，实施针对性的护理干预措施，包括体位护理、呼吸管道护理、气道湿化、冲洗法口咽部护理、根据分泌物的量进行吸痰、减少 污染源等，结果显示，实验组通气改善率及死亡率分别为95.0%、2.5%，均低于对照组的87.5%、7.5%，但差异无统计学意义（P>0.05），这可能与样本量偏小有关；但实验组的VAP发生率为2.5%明显低于对照组的15.0%，提示通过对人工气道进行改造，增加加热导线型湿化器进行湿化，加强管道管理，减少污染源，注意体位管理及口腔护理后，有效的降低了VAP的发生风险。张鸿[9]研究发现，ICU机械通气患者痰液中致病菌类型以革兰氏阴性杆菌为主，强化人工气道管理能有效降低ICU机械通气患者痰液中致病菌的检出率，护理总有效率明显高于常规护理组。本研究结果还显示，实验组平均通气时间及入住ICU时间分别为（4.0±0.6）d、（6.5±1.0）d，较对照组的（5.0±0.7）d、（9.5±1.2）d明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），提示经过气管导管改造和护理改良后，ICU机械通气患者的康复速度明显加快，从而缩短了患者的机械通气时间和入住ICU的时间，有效预防和减少了VAP的发生。

综上所述，气管导管改造和护理改良能有效降低ICU人工机械通气患者的VAP发生风险，缩短其通气时间和入住ICU时间，提高了整体的诊护效果，值得临床推广借鉴。