先天性甲低症病因分析及左甲状腺素钠治疗临床观察

钟丽梅 文 伟 李 珊（深圳市妇幼保健院新生儿科 深圳 518000）

先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism，CH）是新生儿常见的内分泌疾病之一[1]，俗称呆小病，早期诊断并有效治疗，80%的患儿生长发育不受影响。若开始治疗时间太晚（超过3个月），神经系统出现无法逆转的损害后，会导致智能低下，发育迟缓、痴呆等智力和体格的终生残疾，成为家庭和社会的沉重负担。但流行病学调查显示，CH新生儿中极少数会有CH的毛发枯黄、低体温、喂养困难等临床表现[2]。大多数新生儿无明显症状，表现与正常新生儿无明显差别，需要借助实验室筛查，早期诊断并积极治疗。笔者回顾性分析我院确诊的117例CH患儿的病因和左甲状腺素钠（L-T4）治疗的效果，为CH的诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2015年3月—2016年6月126例患儿，出生后取足跟血检测，TSH＞10.0uIu/ml为筛查阳性，召回复查，均符合CH诊断标准，即血清促甲状腺激素（tTSH）增加，游离甲状腺激素（FT4）降低[3]，确诊为CH。男性41例，女性85例；年龄13 d～3 个月，平均年龄（42.7±10.9）d。排除合并严重肝肾功能障碍及其他遗传疾病。

1.2 方法：新生儿出生72 h，母乳喂养后取足底末梢血检查TSH含量，采集静脉血，用化学发光免疫分析法检测血浆TSH、FT3、FT4含量，化学发光分析仪与试剂盒均为美国DPC公司。治疗前二维超声检测甲状腺形态、位置、发育情况、大小和内部回声，彩色多普勒检查甲状腺血流。确诊的126例患儿均给予左旋甲状腺素钠[MerckKGaA，进口药品注册证号 H20140052（50 μg）]口服，初始剂量 6～8 μg/（kg·d），用药后 1、2、4 周检测血清 TSH、FT3、FT4水平，根据检测结果调整剂量，治疗24个月后停药1个月门诊复查，其中23例进行甲状腺同位素扫描，进一步明确病因。

1.3 统计学方法：应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，TSH、FT3、FT4含量等计量资料以（±s）表示，采用 t检验；甲状腺病因构成等用百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分类：2018年9月，117例患儿完成门诊随访，停止用药1月后测定TSH、FT3、FT4含量，结合骨龄发育检查、甲状腺扫描结果综合诊断，67例为永久性CH（正规治疗随访满2～3年仍不能停药），50例暂时性CH（正规治疗随访满2～3年后停药，并继续随访不再复用），永久性CH和暂时性CH患儿病因构成差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 CH患儿病因分类情况统计[n（%）]

2.2 左甲状腺素钠治疗效果：治疗24个月后血清TSH、FT3、FT4、血清ghrelin水平均较治疗前明显降低，BMI较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 117例患儿治疗前、后甲状腺激素水平及体重比较（n=117，±s）

表2 117例患儿治疗前、后甲状腺激素水平及体重比较（n=117，±s）

B M I（k g/m 2）治疗前治疗2 4个月组别 T S H（u I U/m L）F T 3（p g/m L）F T 4（p g/m L）血清g h r e l i n（μ g/L）t P 1 4.0 8±1.9 6 3.9 4±0.5 3-2 6.2 9 7 0.0 0 0 1 5.4 2±2.3 9 6.7 5±1.2 7-2 3.8 2 9 0.0 0 0 1 8.0 3±4.0 8 3.2 9±0.6 2-3 4.8 7 6 0.0 0 0 2.3 9±0.3 3 1.8 7±0.2 6-1 1.3 9 2 0.0 0 0 2 0.6 3±1.2 8 1 6.3 7±0.9 6-1 2.3 0 7 0.0 0 0

2.3 不良反应：在治疗过程中无激惹、腹泻、心动过速等不良反应。

3 讨论

甲状腺激素有多种生物作用，可通过增加蛋白酶的合成与活性，影响胚胎的分裂、生长和发育[4]。同时甲状腺激素对机体组织器官几乎都有兴奋作用，可影响新生细胞的分裂、生长，有增加心率、心输出量和正性肌力作用，并可控制呼吸，调节儿茶酚胺[5]。CH的发生与孕期多种因素有关，如母亲患自身免疫性疾病，孕妇接受放射碘治疗或药物应用不当，胎内受有毒物质的影响等，导致胎儿期血液循环中的甲状腺水平下降[6]。流行病学调查显示，不同性别患CH的概率不同，女性患病的概率大大高于男性。本组CH患儿中男性41例，女性85例，男女比例1∶2.07，与流行病学调查相符。原因可能是胎儿期男女性别差异影响甲状腺的成熟与迁移，女性更易发生甲状腺发育不良和异位，但性别造成CH患病率差异的原因仍需探索。CH的病因包括甲状腺发育不全、不发育、异位或甲状腺素合成障碍等。本组117例CH患儿中，67例为永久性CH，占57.26%，病因构成从高到低前三位分别为甲状腺发育不良52.24%，甲状腺异位17.91%，甲状腺基本正常13.43%%；50例为暂时性CH，占42.74%。甲状腺均基本正常，永久性CH和暂时性CH患儿病因构成差异有统计学意义。

CH不论器质病因何在，一旦确诊一定要早期治疗，首选药物是L-T4或优甲乐[7]，治疗剂量应根据血清TSH、FT3、FT4水平与甲状腺功能确定。预后与治疗方案、开始治疗时间及甲状腺功能有关。左旋甲状腺素钠（Levothyroxine）是人工合成的四碘甲状腺原氨酸类药物，由于其结构与人体甲状腺激素完全相同，是甲状腺疾病激素替代治疗的首选药物之一[8]，优点是纯度高，吸收、平衡性好，刺激性小，有较稳定的生化活性，在婴幼儿和老年人中使用具有较高的安全性。本研究中117例患儿治疗24个月后，血清TSH、FT3、FT4水平均较治疗前明显降低，BMI较治疗前明显降低，差异均有统计学意义。血清ghrelin水平与甲状腺功能呈负相关，甲状腺功能减退时，患儿食物摄入减少，血清ghrelin水平升高。本组117例患儿给予L-T4治疗后，血清ghrelin水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义。说明L-T4可明显改善CH患儿的临床症状。

由于治疗时间对CH患儿转归的影响较大，笔者认为新生儿出生后的筛查很有必要，查明病因，做到早发现早治疗。在治疗上应遵循以下原则：首选强调早期治疗，一旦确诊，立即治疗。其次，治疗方法根据病因而定，对于甲状腺发育异常、缺如、甲状腺激素合成障碍患儿需终身替代治疗。第三，剂量的确定。婴幼儿机体功能尚不完善，对药物的耐受性和敏感性较差，目前LT4的起始剂量尚无统一标准，文献报道不尽一致。有研究认为，大剂量可以改善CH患儿的甲状腺功能[9]。美国儿科学会推荐剂量为10～15 μg/（kg·d），且研究证实该剂量可使甲状腺功能恢复更快。但也有研究认为大剂量L-T4会产生激惹、腹泻、心动过速等，还可能造成颅缝早闭、骨矿化减少等医源性甲亢表现[10]。本研究在美国儿科学会推荐剂量的基础上适当减量，初始剂量为 6～8μg/（kg·d），是鉴于甲低的患儿，血流较慢，代谢降低。从小剂量开始，在治疗期间定期检测甲状腺激素水平，根据其水平调节剂量，无1例出现激惹、腹泻、心动过速等不良反应，认为对于低龄CH患者初始剂量适当减量，其后根据年龄、身体状况进行个性化调整更加安全。第四，对于暂时性CH患儿，治疗至甲状腺功能正常后可停服L-T4，停药1个月后复查甲状腺功能正常后无需继续治疗。