丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于老年髋部骨折效果评价*

赵华宇，刘彦辉，刘平水，康书峰

（1.河北医科大学第三医院友谊院区，河北 石家庄 050051； 2.河北医科大学第三医院湘江院区，河北 石家庄 050035）

髋部骨折为临床严重骨骼损伤性疾病，易发于老年人群，患者数呈逐年升高趋势[1]。目前最有效的治疗方式仍是外科手术，但多数老年患者由于多脏器功能减退，手术创伤大、失血相对较多，麻醉的选择和管理存在较大困难，且受此影响，患者术后的认知功能状态会有所下降，出现意识障碍、定向力障碍、注意力不集中等临床表现[2-3]。据报道，髋部手术后老年患者认知功能障碍发生率为15% ～30%，若不及时控制可引发颅内出血等严重事件[4]。故手术过程中对麻醉管理的要求较高，麻醉给药方案中如何使血流动力学保持稳定、减少术中的应激反应，并降低麻醉及手术刺激对患者认知功能的影响，已成为临床研究关注的重点[5-6]。我院近几年的临床研究发现，低剂量丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于老年髋部骨折手术治疗时，不仅对呼吸和循环功能影响小，还能缩短麻醉操作时间，降低术中、术后风险及不良反应发生率，相比于传统的全身麻醉（全麻）、腰硬联合麻醉等麻醉方式具有一定优势。本研究中对老年髋部骨折患者给予丙泊酚、瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉，并与全麻、腰硬联合麻醉比较麻醉效果及术后患者认知功能水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经X 射线检查确诊为髋部骨折，并有手术治疗指征；年龄不小于65 岁；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ级或Ⅱ级；术前精神状态、认知功能正常；肝、肾功能良好，对术中拟用麻醉药物无严重过敏反应及禁忌证；本研究内容符合《赫尔辛基医学宣言》中伦理学要求，患者家属签署知情同意书。

排除标准：精神障碍；术前长期服用镇痛药物；严重心功能不全、凝血障碍；相关资料缺失或不完整。

脱落或剔除标准：术中出现严重并发症需停止手术；不符合预先麻醉方案给药；中途退出本研究。

病例选择与分组：选取河北省医科大学第三医院2014 年1 月至2017 年12 月收治的老年髋部骨折患者90 例，随机分为丙泊酚组（A 组）、腰硬联合麻醉组（B 组）和全麻组（C 组），各30 例。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 3 组患者一般资料比较（n=30）

1.2 方法

3 组患者均进行髋部骨折术治疗，术前采用不同麻醉方式。C 组患者给予喉罩全麻，入室后给予氢溴酸东莨菪碱（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021519，规格为每支1 mL ∶0.3 mg）0.3 mg 肌肉注射，以MB-526 型心电监护仪（日本光电公司）监测生命体征；麻醉诱导采用0.05 mg/kg 的咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格为每支1 mL ∶5 mg），2 μg/kg 的枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格为每支2 mL ∶0.1 mg），2 mg / kg 的丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格为每支10 mL ∶0.1 mg），0.7 mg/kg 的注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格为每支10 mg）。患者意识消失、下颌松弛后，盲视下插入双管型喉罩（PLMA），插入喉罩前抽空喉罩，表面涂利多卡因润滑软膏。若胸廓起伏良好，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波形显示正常，两肺呼吸音均匀，气道压小于25 cmH2O，则表明插入成功，麻醉维持采用枸橼酸芬太尼0.3 μg/（kg·h）和维库溴铵0.3 mg/（kg·h）。

B 组患者给予蛛网膜下腔、硬膜外联合麻醉，鼻导管吸氧2 ～3 L/min，患侧向上侧卧，选择L2～L3或L3～L4间隙，硬膜外穿刺成功后，以针内针法置入腰麻针，脑脊液回流通畅后以0.1 mL/s 的速率注入盐酸布比卡因注射液（芜湖康奇制药有限公司，国药准字H34021983，规格为每支5 mL ∶25 mg）6 ～8 mg，退出腰麻针向尾端置入硬膜外导管3.5 cm，侧卧位调节麻醉平面（控制在T10平面以下），若手术超过2 h，硬膜外导管应继续追加0.75%布比卡因3 ～4 mL。

A 组患者给予丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉，患者入室后经鼻导管吸氧2 ～3 L/min，后给予1.5 mg/kg 丙泊酚乳状注射液及3 μg/kg 注射用枸橼酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格为每支1 mg）静脉注射，待患者意识消失后，在手术切口附近分层注射盐酸利多卡因注射液（北京紫竹药业有限公司，国药准字H11022388，规格为每支10 mL ∶0.2 g）局部浸润麻醉。

1.3 观察指标

对比3 组患者的麻醉效果指标，包括麻醉操作时间、苏醒时间、单位时间麻醉用药量、液体输注量等。以心电监护仪监测3 组患者术前及术后24 h 时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）。采用简易智力状态检查量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估3 组患者术前1 d 及术后24 h 时的认知功能，MMSE、MoCA 量表满分均为30 分，得分越高表明患者的认知功能越好。观察3 组患者用药期间及术后不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2 至表5。

组别A 组B 组C 组t 值P 值麻醉操作时间（min）4.28±2.03 6.76±2.12 8.09±2.33 6.753 0.000苏醒时间（min）9.27±3.14 13.16±4.09 15.97±5.07 6.154 0.000单位时间麻醉用药量（μg/min）6.91±2.56 12.34±3.59 14.42±4.91 7.429 0.000液体输注量（mL）726.27±102.56 947.28±157.82 1 231.28±323.14 8.129 0.000

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。表4 同。

A 组B 组C 组t 值P 值术前28.09±1.76 28.34±1.60 28.16±1.45 0.600 0.550术后24.78±2.93*21.35±2.85*20.67±2.45*5.894 0.000术前27.79±2.24 27.45±2.52 27.08±2.50 1.159 0.251术后22.96±2.06*19.76±2.62*19.04±2.23*7.027 0.000 MMSE 评分 MoCA 评分组别

表5 3 组患者不良反应发生情况比较[例（%），n=30]

3 讨论

手术过程的创伤会引起患者术后系列应激反应，包括躁动不安、剧烈疼痛感等，影响术后康复进程。更严重的还会出现认知功能降低（如意识障碍、定向力障碍、注意力不集中等），若不及时控制，还会造成呼吸道感染、静脉血栓、颅内出血等临床恶性事件[7-8]。目前对于老年髋部骨折术后认知功能的发生机制尚未完全明确，主流观点认为可能与老年患者脏器功能减退及患者术中麻醉药物的应用、手术过程中的脑部缺血、缺氧及术后感染及手术创伤所致应激反应有关[9]。老年人自身身体状态和手术创伤无法改变，但可改变术前麻醉方式等影响因素。随着手术技术水平的不断提高，老年髋部骨折患者在行闭合复位内固定时手术损伤减弱，手术时间缩短，且老年人痛阈普遍偏高，故对术前麻醉过程中的麻醉深度和镇痛强度要求不高。现有的全麻、腰硬联合麻醉等方式操作烦琐，作用时间较长，可能对患者的循环系统、呼吸系统、中枢神经系统等有一定影响[10]。故调整和改进老年髋部骨折患者的麻醉方式能极大限度改善麻醉效果及对术后认知功能的影响。

本研究结果显示，A 组患者的麻醉操作时间、苏醒时间、单位时间麻醉用药量、液体输注量均低于B 组和C 组，表明丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉能改善患者的麻醉效果，缩短麻醉苏醒时间，降低麻醉药用量和液体输注量，且操作简便。这是因为丙泊酚是常用全身静脉麻醉药物，通过作用于中枢 γ-氨基丁酸受体而产生麻醉效应，进入人体后起效迅速，麻醉深度较高，且作用短暂，撤药后能迅速苏醒，广泛应用于各种手术的静脉麻醉。瑞芬太尼为新型镇痛药，具有起效快、作用强等特点，与丙泊酚联用可显著提高麻醉镇痛效果，在静脉麻醉的同时局部给予利多卡因浸润麻醉，通过静脉全身（丙泊酚、瑞芬太尼）和局部浸润（利多卡因）的方式，能进一步增加麻醉效果[11]。术后，A 组患者的HR，MAP，SpO2等血流动力学指标均高于B 组和C组，表明丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉对于机体的血流动力学影响较小，这是因为全麻及腰硬联合麻醉对循环功能、呼吸功能、神经系统的刺激性较大，患者术后易出现HR、血压及SpO2下降。而A 组仅需低剂量丙泊酚和瑞芬太尼的静脉给药，以及利多卡因局部浸润给药，对机体各系统功能影响小[12]。术后24 h时，A 组患者的MMSE 和MoCA 评分均高于B 组和C组，表明A 组患者的麻醉方式对患者认知功能影响较小。小剂量丙泊酚、瑞芬太尼的静脉麻醉对中枢神经系统几乎无影响，术后丙泊酚药效迅速消失，后遗效应相对弱，利多卡因局部浸润仅作用于伤口局部，故术后患者苏醒时意识能迅速恢复[13]。且A 组不良反应发生率明显低于B 组和C 组。

综上所述，丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于老年髋部骨折患者，能缩短麻醉操作时间和术后苏醒时间，减少单位时间麻醉用药量和液体输注量，改善患者术后的HR，MAP，SpO2，且能改善患者术后的认知功能，降低患者术中及术后不良反应发生率。