《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》推荐的中药注射剂应用解析*

张 培，陈晓双，李 静，费小凡，宋 毅

（四川大学华西医院临床药学部，四川 成都 610041）

自新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情暴发后，在无特效治疗药物的情况下，我国采取的中西药结合治疗措施展现了独特的临床优势。新冠肺炎疫情属中医“疫病”范畴，在疾病早期采用中医中药治疗方法，取得了显著的临床疗效。随着对新冠肺炎的疾病研究和临床治疗经验的积累，国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1][简称《诊疗方案》（试行第七版）]凸显了中医药在治疗新冠肺炎中的积极作用；同时，中药注射剂的使用也开始被重视，与试行第五版《诊疗方案》[2]相比，临床治疗中重型和危重型新冠肺炎推荐的中药注射剂品种从原先的4 种增加为8 种，用法也有了明确规定。这与中药注射剂的临床治疗效果显著有关，中药注射剂不但克服了中药固有给药方式的缺陷，还解决了不能吞咽、昏迷等患者的用药问题，并提高了药物起效速度。现就《诊疗方案》（试行第七版）中推荐的8 种中药注射剂的药物成分、功效、临床应用等进行总结分析，为临床一线治疗新冠肺炎助力。

1 基本信息及临床应用

1.1 基本信息

通过检索文献，参考药品说明书，对《诊疗方案》（试行第七版）推荐的8 种中药注射剂的基本信息进行总结，详见表1。

1.2 临床分类及应用

1.2.1 清热类

重型新冠肺炎患者有明显的呼吸窘迫症状，肺部影像呈不同程度肺实变，中医辨证为疫毒闭肺证和气营两燔证。疫毒闭肺证表现为发热面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦黏，恶心不食，大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，治疗以宣肺、解毒为主，推荐处方为“化湿败毒方”。气营两燔证表现为大热烦渴、喘憋气促、谵语神昏、视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌绛少苔或无苔，治疗以清气凉营法为主[3]。除辨证治疗的推荐处方外，还推荐使用中成药热毒宁、喜炎平、痰热清、醒脑静、血必净注射液中的1 种或2 种联合治疗，还可与中药汤剂一起使用，并积极预防和治疗疾病，及时进行器官功能支持，可将临床重型转为普通型，降低患者的病死率。临床应用方法如下。

喜炎平注射液：只针对重型患者，具有清热解毒、止咳止痢作用。其有效成分为穿心莲内酯总磺化物，是穿心莲有效成分中穿心莲内酯经磺化反应的产物，具有穿心莲内酯的抗感染、抗病毒、保肝利胆等作用[4]，对新冠肺炎引起的发热和呼吸道症状，以及抑制病毒复制的效果明显。另外，其还可能对由病毒性肺炎引起的肝损伤有保护作用。

血必净注射液：临床用于温热类疾病。由红花、赤芍、川芎、丹参、当归制成。其有效成分为丹参素、阿魏酸、红花黄色素等，具有化瘀解毒功效。《诊疗方案》（试行第七版）推荐适用于新冠肺炎引起的全身炎症性反应综合征或/和多脏器功能衰竭。临床研究表明，重症肺炎患者基础治疗联合血必净注射液，诱导炎性因子释放，可使白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与超敏C 反应蛋白（hs-CRP）明显降低，可提高重症肺炎的治疗效果，改善预后[5]。

表1 8 种中药注射剂的基本信息及临床应用特点

热毒宁注射液：用于外感风热所致感冒、咳嗽，症见高热、微恶风寒、头痛、身痛、咳嗽、痰黄等症状。由青蒿、金银花、栀子制成。研究发现，其主要成分为青蒿酮类、黄酮类、有机酸、环烯醚萜苷、熊果酸、栀子苷等，具有抗菌、抗病毒、解热、抗感染、抗病原微生物、提高免疫力等作用，临床广泛用于治疗呼吸道感染、支气管炎、病毒性肺炎、流行性感冒、病毒性肠炎等疾病[6]。尹明星等[7]研究了热毒宁注射液对细胞因子的影响。此次新冠肺炎病情变化迅速，患者病情加剧与体内暴发的细胞因子风暴息息相关。此药可为临床治疗新冠肺炎提供帮助。

痰热清注射液：用于风温肺热病痰热阻肺证，具有清热、化痰、解毒功效。由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘制成。黄芩清热燥湿、泻火清心，熊胆粉、山羊角清肝明目、保肝利胆，金银花、连翘清热解毒、疏散风热。2 287 篇文献分析显示，痰热清注射液主治疾病为呼吸系统疾病，表现为热、毒、痰证的肿瘤、肝炎、手足口病等[8]。新冠肺炎被列为急性呼吸道疾病，正与痰热清注射液临床适应证相符。

醒脑静注射液：源于清代吴鞠通的《温病条辨》，由经典急救方剂安宫牛黄丸演变而来，具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑功效。由人工麝香（或麝香）、冰片、郁金、栀子制成。人工麝香（或麝香）、冰片开窍醒神，郁金疏肝解郁、理气活血止痛，栀子泻火除烦、清热利湿。胡红瞩等[9]的研究表明，醒脑静注射液可治疗病毒性发热，治病机制可能是因其对NDV 诱生干扰素有明显促进作用，可促使机体产生高效价干扰素，从而抵御病毒。此外，醒脑静注射液对脑缺血也有保护作用，主要是通过抑制炎性反应，减轻脑水肿程度和病理损伤而达到治疗目的[10]。中华医学会重症学分会《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（2014）》推荐[11]，醒脑静注射液可用于脓毒症所致高热持续不退、烦躁、神昏、呕心呕吐、舌质绛红等一系列症状。

1.2.2 固脱类

新冠肺炎的病理学改变以侵袭肺脏及免疫系统损害为主，目前尚无特效药物，增强患者的自身免疫力是临床治疗的关键。此类注射剂有参附注射液、生脉注射液、参麦注射液，三者均含红参成分，具有益气功效，也可用于增强机体免疫力。

参附注射液：主要由红参、附片（黑附片）制成，主要有效成分为人参皂苷和双酯型生物碱，人参皂苷主要适用于调节肿瘤患者免疫功能，改善肿瘤及肿瘤治疗导致的症状。实验研究发现，参附注射液对特异性细胞免疫功能有正向作用，可显著增加因免疫抑制剂环磷酰胺引起的免疫功能低下小鼠的脾指数，也有升红细胞及白细胞的作用[12]。附子具有回阳救逆作用，双酯型生物碱已被证明是附子中的主要毒性成分，同时也是附子重要的药效成分。临床研究发现，附子单用具有较强的心脏毒性、神经细胞毒性和胚胎毒性[13]，红参与附子配伍可起减毒增效作用，临床可用于治疗心力衰竭和出血性休克等症[14]。

生脉注射液：由红参、麦冬、五味子制成，红参大补元气、复脉固脱，麦冬养阴生津、润肺清心，五味子收敛固涩、益气生津[15]。动物实验表明，生脉注射液为小鼠免疫功能增强剂[16]。另外，生脉注射液对体外循环所致机体免疫改变也有一定影响，可能是通过Th1型细胞向Th2型细胞漂移而提高了免疫功能恢复[17]。

参麦注射液：由红参、麦冬制成，临床常用于治疗心肌炎和提高免疫功能。张淑平等[18]的研究发现，参麦注射液可提高CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平，改善乳腺癌术后化疗患者的心肌损伤，提高机体免疫功能。

参附注射液：主要用于治疗阳气暴脱的厥脱症。而生脉注射液、参麦注射液主要用于治疗气阴两虚型，其中生脉注射液三药合用，一清一敛一补，发挥益气、养阴、生津功效。生脉注射液、参麦注射液、参附注射液虽均可提高机体免疫功能，但中医临床遵循辨证论治，应区别使用。

2 推荐用法与使用注意事项

应用中药注射剂治疗重型和危重型新冠肺炎时，应遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整原则。推荐用法见表2。

表2 中药注射剂治疗重型和危重型新冠肺炎的推荐用法

使用的注意事项包括：

1）用药详问过敏史。如生脉注射液针对过敏体质者禁用。

2）遵循中医理论，辨证施药。

3）控制剂量和滴速。从小剂量开始，逐步辨证调整；滴速不宜过快。

4）给药途径适宜。安全顺序为口服＞注射；肌肉注射＞静脉注射/滴注，静脉注射/滴注用药需监护。

5）溶剂选择恰当。如《诊疗方案》（试行第七版）中，中药注射剂的推荐用法只有参麦注射液以葡萄糖为溶剂，因其p H 为4.0 ～6.5，偏酸性，与0.9%氯化钠注射液配伍后会因盐析而产生不溶性微粒，故以葡萄糖注射液为溶剂[19]。

6）合并用药需谨慎。如确有必要，可加长间隔时间或考虑药物之间的相互作用来降低安全风险。

3 小结

对于防治新冠肺炎疫情，还是应以临床对症治疗、改善患者症状为主。根据疫情的变化特点，总结中医药之前救治“非典”、中东呼吸综合征、埃博拉病毒等传染疾病的防治经验并加以应用，已成为新疫情防控的重要力量，发挥着重要作用。新冠肺炎疫情期间，主要以“中医药早期介入、中西医结合治疗”为特点，充分发挥了中医药的优势，有效降低了转重型率，缩短了住院时间，降低了病死率。在国家卫生健康委员会发布的多版《诊疗方案》中，中药注射剂都以其多成分、多靶点等特点发挥着积极作用，但仍存在一些问题。中药成分复杂，其疗效和作用机制有西医的理念问题，中医药临床治疗的安全性、有效性长期缺乏数据支持，也因此饱受非议。疫情当前，救命为重。只有规范使用中药注射剂，严格监护药物间的相互作用、不良反应和禁忌证，才能真正做到合理使用，在新冠肺炎疫情期间发挥最大的作用。

通过分析显示，8 种中药注射剂对重型、危重型新冠肺炎患者均有潜在治疗作用。清热类的喜炎平注射液清热解毒，对新冠肺炎的病毒抑制效果明显，并能保护病毒引起的肝损伤；热毒宁注射液可用于大多数病毒所致感染的疾病，且其对细胞因子的影响恰与此次新冠肺炎重症化的细胞因子风暴相关；临床应用血必净注射液治疗重症肺炎，其抗感染作用明显，故可用于全身炎性反应综合征；醒脑静注射液对新冠肺炎引起的病毒性发热、神昏都有较好的作用，以及针对脑缺血具有很好的保护作用。固脱类中药一般都以益气、增强免疫力为主，参附注射液用于抢救由新冠肺炎引发的多器官衰竭、出血性休克等症时疗效较好，临床主要用于提高患者的免疫功能；生脉注射液在参麦注射液成分上多一味“五味子”，主治肺虚咳喘主要作用于体外循环所致的机体免疫改变，可用于危重型患者的抢救治疗。今后，还需不断进行喜炎平注射液、醒脑静注射液、痰热清注射液等中药注射剂的临床试验，探讨其防治新冠肺炎的有效性，为临床治疗提供帮助。