某院616 例新型冠状病毒肺炎患者用药分析

程丽丹，江一唱，程 贝，王星翘

（1.湖北省中西医结合医院药学部临床药学室，湖北 武汉 430000； 2.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，湖北 武汉 430030）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者临床表现多为发热、呼吸道症状，影像学检查提示肺炎，严重者可出现呼吸衰竭、休克及多器官衰竭而死亡[1]。作为武汉市第一批定点收治COVID-19 的医院，湖北省中西医结合医院共收治COVID-19 患者逾1 200 例。本研究中回顾性分析了医院2020 年1 月8 日至2 月28 日收治的重型COVID-19 患者用药情况，旨在为COVID-19的中西医结合治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》重型COVID-19 诊断标准，或虽尚未达到重型诊断标准但按重型管理；肺部影像学检查显示24 ～48 h 内病灶明显进展超过50%；年龄大于60 岁；合并严重慢性疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病及免疫疾病；符合COVID-19 出院标准[2]。

排除标准：中途转院或主动要求出院。

病例选择：选取医院2020 年1 月8 日至2 月28 日收治的重型和/或危重型COVID-19 患者616 例。

1.2 方法

数据标准化和规范化处理：参考药品说明书将化学药品按解剖学、治疗学及化学分类系统（ATC）编码分类，中成药按功能主治分类[3]。

分析内容：根据患者的一般资料，描述疾病转归、性别、年龄、合并基础疾病、入院时间、住院天数；根据医院信息系统（HIS）导入的医嘱单，分析激素、丙种球蛋白、抗病毒药物、抗菌药物、化痰药物、肠道微生态调节剂、肠内外营养剂、免疫增强剂、心室率控制剂、抗凝剂、护肝药、护胃药、眼用制剂、精神类用药、普通感冒药、雾化制剂、血管活性药物、其他对症治疗、传统中药汤剂、中药注射液、口服中成药等21 个种类药品的使用情况。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者基本信息

616 例 患 者 中 ，男300 例 （48.70% ），女316 例（51.29%）；年龄20 ～91 岁，平均（58.19±14.83）岁；327 例（53.08%）的患者合并基础疾病，其中60 岁及以上患者228 例（69.72%）。详见表1。

表1 患者一般资料（n=616）

2.2 主要用药情况

激素和静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）：237 例（38.47%）患者使用了甲泼尼龙，其中静脉滴注227 例（95.78%），单纯口服10 例（4.22%）；77 例（32.49%）静脉滴注、口服序贯给药；激素使用率为38.47%，平均总剂量（488±392.57）mg。IVIG 使用率为63.91%。激素和IVIG 联合使用率为31.98%。

抗病毒药物：统计结果见表2 和表3。可见，阿比多尔使用率最高（73.38%），2 种抗病毒药物联用率为66.07%（407/616），3 种及以上抗病毒药物联用率为8.93%（55/616）。阿比多尔0.2 g，每日3 次，口服，疗程2 ～30 d，平均（8.45 ±5.18）d；利巴韦林0.5 g，每12 h 1 次，静脉滴注，疗程0.5 ～21.5 d，平均（5.83±3.30）d。

抗菌药物：424 例患者使用了抗菌药物，使用率68.83%；使用的抗菌药物包括莫西沙星（口服、静脉滴注）、左氧氟沙星（口服、静脉滴注）等喹诺酮类，青霉素及头孢菌素等β-内酰胺类，碳青霉烯类，万古霉素等糖肽类，氟康唑等抗真菌类，以及其他类抗菌药物。其中，莫西沙星使用率最高，为91.51%（388/424）；121 例患者使用了抗菌药物联合或者治疗方案调整策略。详见表4。

表2 抗病毒药物使用情况（n=616）

表3 阿比多尔和利巴韦林疗程分布和使用情况

表4 抗菌药物使用情况（n=424）

其他西药：由于维生素C 可清除自由基，48.64%的患者使用了大剂量维生素C；18.83%的患者使用了护肝药，提示部分患者存在肝功能不全；18.68%的患者使用了口服β 受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙离子阻滞剂控制心室率，提示部分患者存在心律失常，特别是窦性心动过速，与相关研究[4]16.7% 的发生率相近；3.73%的患者使用了眼用制剂，提示合并眼部局部症状比例不高。此次调查分析中，未见非必须重点监控药物的使用。详见表5。

中药：234 例（37.99%）患者使用了中药注射液，包括血必净、痰热清、热毒宁、醒脑静、生脉及参麦、肾康，其中血必净和痰热清使用率最高，分别为74.36%（174/234）和24.36%（57/234），根据逐步辨证调整的原则，39 例（16.67%）患者序贯使用了2 种及以上不同中药注射液。423 例（68.67%）患者使用了口服中成药，其中390 例（92.20%）使用了文献[5]推荐的口服中成药；123 例（19.97%）使用了2 种及以上品种；口服中成药类别包括清热解毒类283 例（66.90%），化痰止咳类204 例（48.23%），解表化湿类38 例（8.98%），其他122例（28.84%）。在西药治疗的基础上，根据辨证施治原则，499 例（81.01%）患者联用或序贯使用了清肺排毒汤等一人一方的传统中药汤剂、中药注射液和/或口服中成药，其中一人一方+中药注射液+口服中成药158例 （31.66% ），一 人 一 方 +中 药 注 射 液 234 例（46.89%），一人一方+口服中成药423 例（84.77%）。

表5 其他西药使用情况（n=616）

2.3 患者人口学特征、住院时间及疾病转归

将患者分为西药组和中西药组进行统计，并作对比分析。结果见表6。

3 讨论

由于现有证据的方法学存在局限性，COVID-19的激素治疗仍存在争议。CLARK RUSSELL 等[6]认为，在非临床试验情况下，激素不应用于治疗COVID-19 导致的肺损伤或休克。我国一线医师支持对COVID-19患者使用低至中等剂量的糖皮质激素，认为合理使用激素可降低危重症患者由于大量炎性因子导致的肺损伤，且不会引起继发感染和其他并发症[7]。2020 年3 月13日，我国一项201 例COVID-19 确诊患者的研究报告揭示，免疫激活可能是患者发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要原因，使用甲泼尼龙或能挽救患者的生命[8]。有研究报道，18.6%和44.9%的COVID-19 患者接受了激素治疗[9-10]，且重症患者的应用率明显高于非重症患者。本研究中所调查的医院重型COVID-19 患者糖皮质激素使用率为38.47%，反映医院对激素的使用较为慎重。多版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》均提出，仅对氧合指标进行性恶化、胸部影像学进展迅速、机体炎性反应高度激活的患者，酌情短期（3 ～5 d）给予全身糖皮质激素，剂量不超过1 ～2 mg/（kg·d）。医院237 例使用全身糖皮质激素的患者平均总剂量为（488±392.57）mg，基本符合诊疗方案推荐标准。使用激素的患者中，31.98%的患者联合使用了IVIG。考虑到激素可能抑制IVIG 的免疫调节作用，从安全性和药物经济学角度考虑，以提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短排毒为目的时，建议用胸腺肽替代IVIG。

在抗病毒药物中，阿比多尔和利巴韦林的使用率最高。体外研究证明，阿比多尔对新型冠状病毒有抑制作用，入选了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，但其目前的有效性研究结果存在争议。陈军等[11]的研究结果显示，阿比多尔具有改善COVID-19 患者临床症状或缩短呼吸道标本病毒核酸转阴时间的作用，但其有效性仍有待进一步临床研究确认。有研究结果显示，阿比多尔联用洛匹那韦利/托那韦能改善肺部影像学结果[12]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》开始推荐大剂量利巴韦林治疗，在进行了临床疗效和贫血等不良反应观察后，军队和地方相关诊疗共识剔除了利巴韦林。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第六版、第七版虽保留了利巴韦林，但限制疗程不超过10 d，且建议与干扰素或洛匹那韦利/托那韦联用。本研究结果显示，所调查的医院利巴韦林使用疗程控制较好，但缺少《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》推荐的联合用药。有研究显示，洛匹那韦/ 利托那韦用于艾滋病（AIDS）疗效确切，用于严重急性呼吸综合征（SARS）的治疗有效[13]。但针对COVID -19 治疗的有效性，目前尚无确切证据[14]。从所调查的医院抗病毒药物的使用结构来看，洛匹那韦/ 利托那韦的使用率低；另外，有13.47%的患者使用了奥司他韦及8.93%的患者使用了三联及以上联合抗病毒治疗，可能为无效、无益甚至过度的治疗。

表6 两组患者人口学特征、住院时间、疾病转归比较

一项对1 099 例COVID-19 患者临床资料的回顾性分析显示，静脉抗菌药物的使用率为57.5%[8]。曹彬团队的研究显示，疫情早期阶段重症COVID-19 患者抗菌药物使用率为95%。所调查的医院全身抗菌药物使用率为68.83%，可能反映了临床现实。但氟喹诺酮类药物使用率过高，特别是莫西沙星高达91.51%，用药合理性需临床药师评估，且安全性需进一步评价。

对于COVID-19，目前尚无有效抗病毒药物。根据患者具体病情，合理选用中成药，可使患者在减轻症状或阻止疾病进展等方面获益[5]。目前中医药参与治疗的重型COVID -19 患者的治愈率明显高于单纯西药治疗[15]。所调查的医院以解毒化湿、清热平喘为核心治法，以化湿败毒方为基础方，根据病情需要随证加减，加强清热解毒凉血、活血化瘀、扶助正气等治疗，适时辨证施治，联合中药注射剂和或口服中成药，发挥中医扶正祛邪和多靶点治疗的优点，有效缓解了病情，同时协同激素、抗病毒等西药对症支持及治疗手段，最终取得了较好疗效。

本研究中从临床药师角度回顾性分析了医院疫情期间重型COVID-19 患者的用药结构，评价激素、抗病毒、抗菌等药物的使用情况，并对比单纯西药治疗和中西药结合治疗的疗效差异，可为中西医结合治疗COVID-19 提供参考。