择期全膝关节置换术非计划手术暂停原因分析及对策

2020-06-16

循证护理 2020年5期

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期膝关节疾病的有效手段，年开展数量正在逐年增长[1]。人口老龄化、居民生活水平的提高及全膝关节置换术技术的日益成熟使得全膝关节置换术的开展数量大幅增加。据估计，到2030年，初次全膝关节置换术的需求数量相比2005年将增长67.3%[2]。然而，行全膝关节置换术病人多为中老年人群，高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病并发率较高，使得围术期风险大大增加[3]。因此，精细的术前准备工作对于全膝关节置换术后疗效至关重要。由于生命体征不稳定、合并疾病控制不佳和紧急公共卫生事件等因素的影响，部分病人可能在计划手术后暂停手术。择期手术当日暂停不仅会降低手术室工作效率，同时还降低病房床位周转率，延长平均住院日，增加医院费用，加大医患矛盾。本研究选取2013年9月—2017年7月在我院骨科拟择期行全膝关节置换术的4 047例病人，回顾性分析术前非计划暂停手术的发生率、发生原因及其对术后的不良影响,提出相应策略，为今后的临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：择期行初次全膝关节置换术病人。排除标准：①病案资料缺失病人；②拟一次麻醉行全膝关节置换术联合其他手术病人。

1.2 一般资料

回顾性分析2013年9月—2017年7月于青岛大学附属医院骨科拟行全膝关节置换术的4 047例病人资料；其中男907例(22.4%)，女3 140例(77.6%)；年龄18～92(65.85±7.60)岁，其中<65岁1776例，65～75岁1840例，>75岁431例；体质指数(BMI)(27.35±3.93)kg/m2；病程(8.44±6.61)年；术前诊断骨关节炎(OA)3 872例，类风湿关节炎(RA)125例，其他50例。病人术前合并疾病情况见表1。

表1 术前合并疾病情况

1.3 数据处理

2 结果

2.1 手术暂停情况

2013年9月—2017年7月于青岛大学附属医院骨科拟择期行全膝关节置换术的4 047例病人中，3 985例(98.47%)病人顺利如期完成手术(如期完成组)，62例(1.53%)病人于术前24 h内因故暂停手术(手术暂停组)，手术暂停原因包括疾病因素(87.10%)、患方非疾病因素(8.06%)及医疗机构因素(4.84%)。病人因疾病因素造成手术临时暂停的情况达54例(87.10%)，其中最多的为合并疾病控制不佳14例(22.58%)，抗凝药物停用时间不足8例(12.90%)；其次是手术日晨测血糖过高6例(9.68%)。见表2。

表2 手术暂停具体原因

2.2 两组基本信息及术前合并疾病比较(见表3)

表3 两组基本信息及术前合并疾病比较

(续表)

项目手术暂停组(n=62)如期完成组(n=3 985)统计值P合并疾病(例) 高血压371 999 χ2=2.2110.137 糖尿病11636χ2=0.1440.704 心脏疾病6715χ2=2.8480.091 呼吸系统疾病11420.725① 消化系统疾病32970.624① 泌尿系统疾病1931.000① 神经系统疾病73190.342① 精神疾病0351.000① 脊柱疾病42681.000① 妇科疾病11261.000① 血液系统疾病071.000①

①采用Fisher确切概率法。

2.3 两组病人总住院天数、术后住院天数、输血率及住院并发症比较(见表4)

表4两组病人总住院天数、术后住院天数、输血率及住院并发症比较

组别例数总住院天数(d)术后住院天数(d)输血率(%)住院并发症(%)手术暂停组 6211.23±3.956.73±2.839.7011.30如期完成组3 9859.50±3.476.25±2.6812.404.30统计值t=3.415t=1.371χ2=0.424χ2=5.621P0.0010.1700.5150.018

3 讨论

3.1 全膝关节置换术手术暂停现状

据文献报道，国内外医院择期手术临时取消率在0.84%～40.80%[4-7]。本调查显示,我院全膝关节置换术手术暂停率为1.53%,总体处于较低水平，也低于李杨等[3]的报道,这可能与本研究纳入样本多集中于2015年之后，此时的关节外科围术期干预技术水平较以前已经有了长足的发展。此外，各医院间的综合情况差异也是造成这一差异的重要因素。

3.2 手术暂停原因分析

3.2.1 疾病因素

因疾病因素而导致的手术暂停是指病人术前新发或原有疾病加重，病人综合身体状况无法耐受手术使得原计划手术暂停[8]。本研究中，因疾病因素而导致手术暂停的比例最高，高达87.10%。主要是因为术前合并疾病控制不佳、抗凝药物停用时间不足及手术日晨测血糖过高。这与接受全膝关节置换术病人年龄较大、身体基础情况较差有关。有研究表明，74.20%的老年居民至少患有1种常见慢性病，在中国老年居民中，慢性病患病率高，多种慢性病共存情况较严重[9]。因此，术前需要详细询问病人既往史以及服药情况，了解有无心脑血管及肾脏等功能的受损，积极完善相关检查，控制疾病进程，使机体处于良好状态。有文献指出护士术前电话访视能降低53%左右的手术取消率[10]。积极开展术前访视可帮助病人及时发现病情变化，尽早采取措施，使病人能顺利到达医院进行手术治疗。

抗凝药物是通过影响凝血过程中的某些必需的凝血因子而达到抑制血液凝固的作用。对于手术病人而言,出现血凝、纤溶系统功能紊乱的风险相对更高,持续的使用华法林会增加术中、术后出血的风险。因此，许多因静脉血栓栓塞症、心脏瓣膜置换、心房颤动或冠心病病人而长期给予华法林、阿司匹林等抗凝治疗的病人在行重大外科手术或有创性操作时需停用抗凝药物。本研究中病人因停用抗凝药物时间不足而暂停手术者占疾病因素第2位，因此，对于术前合并需服用抗凝药物的病人，应积极指导术前准备，待停用时间达可手术要求时方可办理入院，以期减少术前住院时间。

3.2.2 病人非疾病因素

某些情况下因医院客观存在的一些原因导致病人等待手术时间过长而被迫暂停手术。在等待手术过程中，外部因素的刺激会通过交感神经系统作用，使病人肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌迅速增加，容易引起心率加快、血压升高、精神紧张和身体颤动，不利于手术的进行。医院环境因素存在较多管理干预的不可控因素,要提高医疗质量,还需要医院整体管理水平的提升,而整体水平又依赖于各职能部门管理水平的提高。另外，手术室因素是造成手术暂停的又一主要因素,而且可干预性大。因此，需深化医院内的改革,建立科学的管理机制,完善各项规章制度，提高各科室的运作效率。其次，在临床工作中医务人员应加强医患沟通，与病人及家属充分沟通各种备选手术的利弊，协助患方做出合适的决定，从而避免因手术方式选择不合理导致手术暂停的情况。

3.3 暂停手术的影响

3.3.1 暂停手术对医院的影响

手术室的运行成本非常高，手术室使用效率低下不仅对病人的医疗支出是一个重大负担，而且对医疗团队的积极性也是一个重大打击[11]。国外有研究显示，一间手术室的运行成本为每分钟22～133美元，平均为每分钟62美元,每拖延1 min将会造成20美元的额外医疗支出[12-13]。手术暂停会影响手术室的使用效率，造成资源浪费，增加医院运营成本，延长手术医务人员工作时间，也降低了病人满意度。

暂停手术会导致住院日增加,床位周转率下降,手术台使用率下降,医疗服务成本增加,同时也会增加医生的紧张情绪。在目前医患关系紧张的背景下,暂停手术可能是今后医患纠纷的隐患,会加重医患之间的不信任感。

3.3.2 暂停手术对病人的影响

手术暂停对病人和家属的心理、情感、经济、工作造成不良影响，增加手术等待时间，降低了病人满意度。国外有研究表明，很大一部分接受住院手术的病人至少被取消过1次手术安排，这对国民健康服务体系来说既增加了成本，也增加了病人的痛苦和潜在伤害[14-15]。同时暂停手术会延长病人手术等候时间，并可能导致资源的低效使用[16]。受手术暂停的病人可能会产生焦虑等负面情绪，并且由于重复计划手术时间而遭受个人经济困难。焦虑会引起激素水平的改变，引起机体各系统功能紊乱，严重影响术后康复，也会增加术后并发症的发生率，给病人带来很大的影响[17-18]。术前护理人员应加强心理干预，与病人建立良好的护患关系。向病人说明手术暂停原因，避免因手术暂停带来的焦虑心理，帮助病人以良好的心态面对手术。

近年来我国人口老龄化导致骨科手术中的高龄病人逐渐增多,尤其在膝关节置换手术中,老年病人多伴有慢性系统性疾病,术前系统评估病人的生理状态、手术严重度以及控制好相关疾病,对于避免术后并发症及改善预后意义重大。本研究通过将手术暂停与如期完成手术病人发生术后并发症的情况进行统计学分析，发现暂停手术病人更易发生术后并发症，这在之前的研究中未提及。因此，更应加强术前评估和优化质量，以及术前病人和医护之间的沟通，更加密切地配合，制定缓解因临床原因而导致手术暂停的策略，以减少术后并发症的发生。