格林模式护理干预对妇科术后病人早期离床活动效果的影响

早期离床活动能够促进手术病人胃肠功能恢复、减少肺部并发症、促进切口和吻合口愈合、减少感染、减少下肢静脉血栓形成、增强病人自我康复能力[1]。影响手术病人早期离床活动的原因是多方面的，包括病人的生理因素、心理社会因素、医务人员因素等[2]。格林模式由美国流行病学、教育学专家格林提出，是一种健康教育的促进模式。格林模式认为影响人们健康行为的因素可以分为倾向因素(知识、态度、信念等)、促成因素(各类资源及支持体系等)、强化因素(同伴鼓励等)，健康教育应全面考虑各方面的影响因素并进行干预[3-4]。本研究以格林模式为理论框架，对盆腔术后病人早期离床活动开展了一系列干预措施，旨在缩短盆腔术后病人离床活动时间，促进病人快速康复，效果明显。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在广州某三级甲等医院妇科行手术治疗的160例病人为研究对象。纳入标准：年龄18～80岁；妇科疾病需要进行腹腔镜或开腹手术；术前未进行新辅助化疗；能正常进行语言沟通及正常活动者。排除标准：术前存在肠梗阻、静脉血栓等合并症者；严重基础疾病需要卧床休息者。对照组为2018年10月进行盆腔手术的病人，干预组为2019年4月进行盆腔手术的病人。干预组 82例，年龄20～69(41.37±12.21)岁；体质指数(BMI)为18.0～24.0(20.70±1.32)kg/m2；良性肿瘤74例，恶性肿瘤8例；腹腔镜手术 62例，开腹手术20 例。对照组78例，年龄 18～79(42.28±13.68)岁；BMI为17.8～24.0(20.63±1.31)kg/m2；良性肿瘤70例，恶性肿瘤8例，腹腔镜手术67例，开腹手术 11例。两组病人一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

对照组采取常规护理：术前向病人介绍肠道准备、个人卫生准备，教会病人深呼吸、踝泵运动、缩肛运动。病人手术后返回病房，向病人及家属介绍饮食、床上主动运动及被动运动、留置管道、用氧等注意事项。解除心电监护后，告知病人可离床活动。管床护士每日了解病人离床活动情况，督促病人离床活动。干预组采取格林模式护理干预，具体如下。

1.2.1 确定影响盆腔术后病人早期离床的因素

通过查阅文献及医护讨论的方式确定影响盆腔术后病人早期离床的因素有：①倾向因素,病人知晓早期离床活动的重要性、病人知道如何进行早期离床活动；②促进因素,病人身体条件允许早期离床活动、病区有便于离床活动的相应设施；③强化因素,医护人员、家属鼓励并协助病人早期离床。

1.2.2 干预倾向因素

将早期离床活动的重要性纳入术前常规宣教内容。制作海报、宣传小册、小视频介绍早期离床活动的重要性，病人如何进行床上活动、离床活动。招募同病房或临近病房盆腔手术后离床时间<24 h的病人作为志愿者，给术前病人讲解术后早期离床活动的体会和注意事项。在病房增加测量步行距离的地标，让离床活动距离可测量。制定盆腔术后病人自我管理登记表，列明需要病人主动配合的项目，如踝泵运动、离床活动等，管床护士根据病人术前、术后的情况对病人提出离床活动的目标，并记录在登记表上。

1.2.3 干预促成因素

开展医护培训，统一医护人员对早期离床活动、病人疼痛干预、恶心呕吐干预方面的认识。制定科室疼痛管理制度、疼痛管理流程、疼痛管理文书书写指引。每日定时评估所有住院病人疼痛情况，并在术后启用疼痛评估单对盆腔手术病人进行更全面的疼痛情况描述，评估单使用时机为术后返回病室、术后6 h及必要时。及时干预病人疼痛、恶心呕吐等不适症状。购置可移动输液架，以方便病人离床活动。

1.2.4 干预强化因素

制定早期离床活动流程，明确护士需要对病人进行离床前评估，协助病人坐起、离床，开展健康宣教。强化家属意识，建议家属督导病人离床并登记盆腔术后病人自我管理登记表。每日查看登记表填写情况，医护共同督促病人落实离床活动。将术后第1日下床活动率纳入护理质控指标，由专人负责每日督导记录病人疼痛评估落实情况、疼痛宣教落实情况、疼痛控制满意度及下床活动时间，予以公示。

1.3 观察指标

①病人术后首次离床时间、术后第1天离床活动率；②术后首次肛门排气时间、术后肠梗阻发生率，术后无自主肛门排气或少许肛门排气，腹胀明显，腹部X线检查或全腹部CT检查提示肠梗阻。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料行秩和检验，率的比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人离床活动情况比较

干预组术后首次离床时间短于对照组，术后第1天离床活动率高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组病人离床活动情况比较

2.2 两组病人术后肠功能比较

干预组术后首次肛门排气时间短于对照组，两组肠梗阻发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人术后肠功能比较

①采用Fisher确切概率法。

3 讨论

国内专家认为应鼓励妇科术后病人术后24 h内尽早离床活动，并逐渐增加活动量[5]。但影响病人术后早期离床的因素是多方面的，传统的干预方式以健康宣教为主，由于围术期对病人的健康宣教内容繁多，包括个人卫生、饮食、活动等，病人对宣教内容的接受程度及落实率有限。本研究发现格林模式护理干预有利于妇科术后病人早期离床活动，进而能促进病人术后早期肛门排气；但术后肠梗阻发生率与传统护理方式差异无统计学意义，可能与妇科术后肠梗阻发生率较低、样本量小有关。

格林模式认为影响病人健康行为的因素分为倾向因素、促成因素及强化因素。倾向因素是产生病人健康行为的基础，即知信行理念中的知识和信念。知识、信念的产生与病人住院前接受的健康相关理念有关，它的改变需要一定强度的健康教育刺激。这种强化刺激可以通过增加频率或增加途径来达到。为了在较短时间内改变病人的知识信念，本研究除了制作多样化宣传资料、给病人制定个性化的康复目标以外，加入了同伴教育模式，让术后恢复良好的病人通过经验移情和信息共享的方式给待手术病人提供观念、情感、行为或信息支持，正性强化待手术病人早期离床的知识和信念。促成因素是病人落实健康行为的条件，包括病人身体条件及外在条件。本研究通过积极干预影响术后病人早期离床的常见生理因素，如术后疼痛及恶心呕吐，创造必要的外在条件，如移动性输液架，来保障病人落实早期离床活动。强化因素是病人坚持健康行为的关键，包括鼓励和督促。本研究设计的盆腔术后病人自我管理登记表既能让病人及家属明确术后自我管理的内容，又能方便病人自我督促或家属参与督促。另外，为加强医护人员对病人的督促、鼓励作用，本研究还制定了术后病人早期离床活动流程，将相关指标纳入质量督导范畴。总之，格林模式给护理干预提供了清晰的思路。

目前，格林模式主要用于慢性病病人及孕产妇的健康宣教、疾病预防、医务人员健康管理行为的培训中，效果肯定[6-7]。由于格林模式重视环境因素对个人行为与发展的支持作用，把研究对象的参与性纳入到干预措施的设计和实施中，这能促进医患的有效沟通、提高病人遵医行为[9-10]，因此，格林模式也适合运用到围术期病人的健康宣教活动及管理中。现在，妇科领域提倡实施围术期的快速康复理念，各指南都建议重视病人术前评估、咨询、干预及术后的随访工作，如果能将格林模式的护理干预贯穿于手术病人的延续护理中，病人术后康复的效果应该优于仅在住院期间开展的格林模式护理干预。