ERAS理念的围术期护理方案对腹腔镜肾癌根治术病人应激反应的影响

1990年Kehlet提出了加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，其宗旨是采用以循证医学为依据的围术期优化措施，减轻病人因手术造成的生理和心理创伤，期望得到快速康复[1]。2006年黎介寿院士将ERAS理念引入国内并逐渐推广至临床[2]。有研究报道，早期将基于ERAS理念的围术期护理方案应用于结直肠癌、食管癌之后，其安全性和有效性都得到了良好的验证[3-4]。目前，ERAS理念在泌尿外科围术期护理的应用还处于完善过程中[5]。此外，由于手术创伤会加重病人的应激反应，造成一定程度的免疫功能下降，从而引发各种并发症，影响康复质量[6]。ERAS理念应用于胃肠外科的研究显示，这种围术期护理方案具有减轻应激反应、维护免疫功能等优点，最终可以加速肠道恢复，减少并发症，促进早期康复，缩短住院时间[7]。在此基础上，本研究将基于ERAS理念的围术期护理方案应用于泌尿外科，在泌尿外科恶性肿瘤中，肾癌的发病率逐年上升，同时腹腔镜下肾癌根治术已经成为成熟的微创手术方式，每年于我院诊疗的肾癌病人超过200例，快速康复对于此类病人有重要意义。本研究探讨ERAS对于接受腹腔镜肾癌根治术病人应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2018年1月我院泌尿外科120例腹腔镜肾癌根治术手术病人作为研究对象。按照随机数字表法将入选病人分为研究组(基于ERAS理念的护理方案)和对照组(常规护理方案)，各60例。研究组：男35例，女25例，年龄22～68(50.46±6.77)岁；对照组：男31例，女29例，年龄20～66(49.95±6.49)岁，两组病人性别、年龄、肿瘤分期(TNM分期)、手术时间、手术出血量差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经病人与家属知情并签字。纳入标准：①年龄≥18岁；②具备腹腔镜下肾癌根治术手术指证；③依从性较好，知晓并认同本研究护理方案。排除标准：①有手术禁忌的病人；②妊娠、哺乳期妇女以及酗酒、吸毒者；③正在参与其他临床研究观察；④病人合并影响观察指标的疾病(内分泌、血液系统疾病等)。

1.2 护理方案

1.2.1 对照组

采用常规护理方案：术前12 h禁食、4 h禁水、普通肠道准备，与病人及家属进行术前谈话和健康教育；术后用自控式镇痛泵止痛，常规禁食，待肛门排气后再给予流质、半流质、普通饮食，一般情况下术后3 d拔除导尿管、3～4 d下床活动。

1.2.2 研究组

采用基于ERAS理念的围术期护理方案。具体如下。

1.2.2.1 建立泌尿外科围术期ERAS护理团队

成员由管床护士、手术室护士、健康教育护士、随访护士构成。对所有成员进行培训，要求必须掌握ERAS护理内容、泌尿外科围术期护理要点以及相关并发症处置和术后康复指导等。

1.2.2.2 基于ERAS理念的泌尿外科围术期护理方案

①健康教育：健康教育在ERAS理念中十分重要，健康教育护士术前加强与病人的沟通，注重病人的心理变化，按照病人的心理需求给予相应的解释，对于术前心理恐惧的病人则进行有效疏导；手术室护士向病人详细介绍手术室环境、麻醉事项以及手术体位等，减少病人的心理恐惧和生理不适；②术前禁饮食：与传统的术前饮食方式不同，对于胃肠道动力无障碍的病人，改为术前6 h禁食、2 h禁饮，降低病人的饥饿感和饥渴感，并且术前2 h给予病人3 mL/kg的清饮料；③肠道准备：与传统的术前肠道准备不同，术前不做肠道准备，不进行灌肠；④控制输液量：严格控制术中和手术后的补液量和钠盐的摄入量，补液量以30～40 mL/(kg·h)、尿量0.5 mL/(kg·h)为准，降低由于大量补液可能导致的并发症发生率，增加下床活动时间；⑤体温维护：手术室温度维持在22～25 ℃，湿度维持在50%～60%，使用加热输液装置、保暖床垫等维持病人手术时的中心体温；⑥术后早期进食：改变传统术后进食方式，麻醉复苏后即给予少许水，术后2 h按照耐受状况逐渐增加，术后4 h鼓励口服进食并根据胃肠耐受情况逐渐增加；⑦早期下床活动：鼓励术后4 h开始床边活动，术后1 d开始下床活动，制定并完成每天的活动目标，比如术后1 d下床活动2 h，出院时每天下床活动4～6 h；⑧导管护理：尽早去除引流管，术后1 d拔除导尿管，麻醉清醒后拔除胃管。

1.3 观察指标

记录两组病人年龄、性别、术前一般情况及手术时间。所有入选病人均按照本研究要求检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肾上腺素、皮质醇、白细胞介素-6(IL-6)等应激指标，并进行汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表(SAS)评估。

于术前、术后第1 天、术后第3天、术后第7天在清晨空腹状态下采肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心30 min，去上清液。hs-CRP水平采用免疫比浊法测定，肾上腺素水平采用高效液相色谱电化学分析法测定，皮质醇水平、IL-6采用酶联免疫吸附实验法测定。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

两组病人性别构成、年龄、病理分期、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人的一般资料比较

2.2 手术前后两组应激指标比较(见表2)

表2 两组术前、术后应激指标比较

①与同组术前比较，P<0.05。

2.3 两组病人焦虑评分比较

对两组病人术前及术后的焦虑状况进行评分，术前及术后研究组焦虑程度均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),两组术后较术前焦虑程度均加重，差异均有统计学(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人HAMA及SAS评分比较 单位：分

①与同组术前比较，P<0.05。

2.4 多因素回归分析

对研究组处理因素及各临床观察指标进行Logistic回归分析，以年龄、手术时间等7个指标为自变量(赋值方式见表4)，以HAMA评分结果是否为焦虑作为是否应激为应变量，P<0.1纳入二分类，进行Logistic回归分析，结果见表5。

表4 术后应激相关影响因素的自变量赋值方式

3 讨论

手术作为泌尿外科疾病的一种主要治疗手段，不可避免会对机体产生某种程度的应激反应。研究表明，应激反应经过一系列级联效应后，可引发术后的免疫抑制，进而使机体的免疫功能下降，增加术后感染等并发症的发生率[8]。ERAS理念的核心是在围术期采用一系列优化的护理措施，以利于减少创伤与应激，加快术后康复，缩短住院时间，减少住院时间。尽管手术中的创伤是主要的应激因素，但是在传统的围术期护理方案中，禁食、禁饮、肠道准备、引流、导尿、术后卧床等常规围术期护理项目和手术创伤一样，也是导致应激反应的重要因素[9]。本研究病理分期及手术时间比较差异无统计学意义，因此排除了手术创伤及不同手术时间对本研究的影响。本研究采用ERAS理念，优点有：①ERAS理念的健康宣教注重病人的心理干预，按照病人的心理需求给予相应的解释，有效疏导病人术前的恐惧心理，消除不良情绪，减轻术前应激，有助于术后康复[10]；②ERAS理念改变传统禁食、禁饮的时间为术前6 h禁食、2 h禁饮，降低了病人的饥饿感和饥渴感，减轻了胰岛素抵抗[11]；③ERAS理念认为术前不进行肠道准备可减轻病人痛苦，减少术前脱水、口渴、饥饿、烦躁的风险，避免水电解质紊乱和菌群失调[12]；④ERAS理念强调控制输液量，减轻心肺负荷，同时注重维持体温，减少低体温引起的应激反应[11]，减少术后寒战；⑤早期进食可以尽早恢复胃肠道功能，减少补液，帮助病人恢复体力及营养，维持内环境稳态，早期下床活动则有助于促进胃肠蠕动、加快伤口愈合、减少深静脉血栓形成[13]；⑥尽早拔除各种导管可以减少导管带来的不适，减少因导管留置引起的感染[14]。本研究通过监测hs-CRP、IL-6、肾上腺素、皮质醇等应激指标，结果显示，术后第1 天、术后第3 天、术后第7天两组hs-CRP、IL-6、肾上腺素、皮质醇均较术前升高，但对照组较研究组升高更多(P<0.05)。对照组HAMA及SAS评分明显高于研究组。

综上所述，将基于ERAS理念的围术期护理方案应用于腹腔镜肾癌根治术围术期病人，可以抑制应激反应，有助于术后康复。