心率变化与触碰睫毛作为无痛胃镜入镜点的比较

覃静,宋明娟,徐文庆

(1.上海市金山区亭林医院麻醉科,2.康复科，上海 201505)

无痛胃镜检查技术目前是消化科门诊很成熟的技术，当日即可在静脉全身麻醉下完成。无痛胃镜的麻醉已趋成熟，主要是静脉推注异丙酚和(或)阿片类镇痛药下完成[1]。目前相关科室关注点大多放在异丙酚配伍何种阿片类药物[2]以及异丙酚的推注方法[3]，但对于胃镜插入口中的时间点却无法得到统一，甚或直接隐去不提[4]，大多采用由检查者触碰被检查者睫毛或呼唤姓名观察其反应的试探性动作来作为入镜点[5]。该方法由于过多受检查者切入时机不确定和试探动作不连续等主观因素影响，因而造成胃镜检查时间延长和患者抵抗等不良事件发生[6]。在此，以乙醚麻醉分期为参考依据，以无痛胃镜被检查者心率变化为观察对象，与常规触碰睫毛作无痛胃镜入镜点的对比观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组

本研究通过上海市金山区亭林医院伦理委员会批准，并取得患者知情同意。选择我院2018年1月至2018年7月无痛胃镜检查者90位，年龄20至60岁，体重55至70kg。男女不限，无严重心、肝、肺、脑、肾疾病。采用数字表随机双盲分成H组、L组和C组三组，每组30例。

1.2 研究方法

所有行无痛胃镜检查者均于入室前禁食水水12 h，检查前10 min大口饮入胃内泡沫消除剂二甲硅油散5 g。进入胃镜准备室后立即背靠推床挡板左侧卧位，于右手前臂开通外周静脉并静脉推注地佐辛3 mg，鼻导管吸氧5 L/min。于静脉推注地佐辛5分钟后推于胃镜检查仪旁，置入咬口，连接导线监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脉搏氧饱和度(SPO2)，并于25秒钟匀速静脉推入异丙酚2 mg/kg.H组在被检查者静脉推注异丙酚后心率上升至最高点时插入胃镜；L组在被检查者静脉推注异丙酚后心率上升到最高点后回落至静推异丙酚之前相当水平时插入胃镜；C组即对照组，以静脉推注异丙酚后触碰被检查者睫毛无眨眼动作后插入胃镜。胃镜检查中平均动脉压(MAP)低于60则推注盐酸麻黄碱6 mg，心率(HR)低于50则推注阿托品0.5 mg，脉搏氧饱和度(SPO2)低于93%则双手托患者下颌辅助呼吸，出现体动或呛咳则加推异丙酚30mg。胃镜检查操作者为从事胃镜工作20余年的消化内科副主任医师。

1.3 观察指标

对各组患者监测并记录其开通外周静脉前(T0)，静脉推注异丙酚之前(T1)，静脉推注异丙酚之后2分钟(T2)和胃镜离开患者口腔(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SPO2)。记录胃镜置入期间如下不良事件：呛咳，体动，脉搏氧饱和度降至93%以下；记录胃镜检查术期间追加药物异丙酚、麻黄碱、阿托品和托下颌辅助通气等事件。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

本观察90例患者入组，无脱落样本。一般资料比较 三组接受胃镜检查术患者于年龄、体重、性别差异无统计学意义(P>0.05)见表。

表1 3组患者一般资料比较(n=30)

2.2 各观察指标的比较

平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SPO2)在患者开通外周静脉前(T0)，静脉推注异丙酚之前(T1)，静脉推注异丙酚之后2分钟(T2)和胃镜离开患者口腔(T3)时的记录。T2时，C组MAP明显低于H组和L组(P<0.05)，C组SPO2明显低于H组和L组(P<0.05)。MAP在T2时L组和C组下降，且在C组下降明显(P<0.05)。

表2 观察指标的比较(n=30)

与C组比较，*P=0.031<0.05，ΔP=0.029<0.05；MAP，P=0.022<0.05

2.3 不良事件发生率及干预的比较

与C组比较，H组和L组呛咳、体动及SPO2≤93%事件相当，且均明显少于C组；追加药物及托下颌干预事件H组和L组相当，且明显低于C组(P<0.05)。

表3 不良事件发生率及干预的比较(n=30)

与C组比较，P=0.01<0.05

3 讨论

消化内镜下麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件[7]。消化内镜检查治疗均采用静脉麻醉，其理想状态是达到患者无痛、无动和无记忆的目的[8-9]，内镜操作易于实施。在轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉四个镇静级别中，常常需要按照能满足消化内镜诊疗的需求由麻醉医师来实施。胃镜检查时间短，全程通常5 min左右，麻醉医师恰到好处地应用短效麻醉药物可使患者意识水品下降或消失。

夏江燕[10]等指出，异丙酚复合地佐辛是无痛胃镜检查时的较理想方案，有助于减轻异丙酚单独应用引起的不良反应。异丙酚对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，也可产生短暂而轻度的镇痛。催眠作用约为5-10 min。异丙酚对心血管系统有明显的抑制作用，且与注药速度有关。如何在无痛内镜操作过程中如此短的时间里，连续监护患者心血管系统的变化特别是血压的监测显得棘手。异丙酚有很强的亲脂性，注入人体内后能迅速而广泛地从血液分布到各器官和身体各部位的组织中。开始为快速分布相，继而为快速中间相，最后为缓慢地消除。异丙酚到达峰值效应的时间平均为92 s，故起效很快，半衰期为2.5 min，而消除则需要一定的过程，其平均消除相半衰期为35-45 min。由此看来，对血压监测若选择传统袖带充气耗时较长，若选择有创监测则显得浪费人力物力。但异丙酚对心率影响不明显，是由于其抑制压力感受器反射，从而减弱了机体对低血压的心动过速反应。对窦房结功能和正常房室传导途径的直接作用很小。故由心率作为参考作入镜点较为客观，较之触碰睫毛动作，更显科学合理。

中国消化内镜诊疗/麻醉的专家共识意见[11]中指出：消化内镜诊疗操作的开始依据是患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应。如上所述，由于异丙酚代谢速度极快，如是体征的甄别多存有时间滞后性和检查者的主观性，远不及心电监护仪所显示心率的及时性和客观性。本观察中出现对照组大量患者SPO2降低，与诊断者观察的随意性造成追加异丙酚超量有关。由于通常剂量的异丙酚诱导时潮气量减少，且常有呼吸暂停持续30-60 s。当追加异丙酚至超量时，患者呼吸抑制被加强，呼吸暂停持续时间延长，造成缺氧，致SPO2降低，须由托下颌等干预措施纠正。

权威著作[12]指出，临床麻醉的主要目的之一在于手术创伤对机体可能产生极大应激时，阻断伤害性刺激的传导，适当地抑制自主神经系统的过度应激反应，保证机体内环境的稳定。交感神经系统(sympathetic nervous system,SNS)具有自发放电活动，维持着心排血量和器官局部血流量。压力反射是维持心血管稳态的重要生理机制。血压下降迅速改变时被激活，血压降低时引起SNS兴奋，使心率增快。异丙酚诱导时，减少SNS传出冲动达34%，在其稳态输注过程中，SNS传出冲动减少37%。丙泊酚能够兴奋中枢迷走并抑制压力反射，因此异丙酚较其他静脉麻醉药更容易引起心动过缓。在无痛胃镜检查中推注异丙酚时，当去除掉药物本身所致心率变化后，患者由于麻醉本身所致的交感神经系统被抑制即能反映出其被麻醉深度。本观察中，心率的增高则能间接反映患者血压的下降，从而提示患者麻醉深度的变化。

由于异丙酚对患者静息状态时心率无影响，心率的变化即能显示患者麻醉深度的变化，由此作为胃镜操作时入镜点的参数具有合理性，较之以睫毛反射更具客观性。当心率上升到最高点后下降至静脉推注异丙酚前心率时刻插入胃镜较心率上升至最高点时插入胃镜，患者生命体征更平稳，不良事件少且相当。