MRI、MSCT平扫对急性胰腺炎分级诊断价值分析*

彭正伟，蔡吉勇，张元福，蒋兴红，胡 薇，魏 梅，陈清生△

重庆市璧山区人民医院：1.放射科;2.消化内科，重庆 402760

急性胰腺炎是一种以急性炎症和胰腺实质坏死为特征的炎症性疾病[1]，伴多器官受损，临床特点是起病急、发展快。重症急性胰腺炎 (SAP)病情重、并发症多、病死率较高,占急性胰腺炎发病率的10%～20%[2]，病程早期评估胰腺炎的严重程度对指导临床正确且及时地进行干预从而改善 SAP 患者预后及挽救其生命具有重要意义。目前，急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP) 评分系统在急性胰腺炎早期针对患者严重度、死亡率的预后评估具有较高的准确性，成为临床常用的、有效的评估方法[3-6]。影像学检查在急性胰腺炎的诊断中具有重要的作用，其中超导核磁共振(MRI)检查与多层螺旋CT(MSCT)最为常用[7]，MSCT诊断较MRI诊断更为快速、敏感,常成为诊断急性胰腺炎的第一选择[8]，MRI由于具有较高的软组织分辨力，胰腺MRI检查逐渐受到重视[9]。本研究收集 2015年 1月至 2016年 12 月期间于本院就诊的 96例胰腺炎患者资料，分析患者CT、MRI资料，对照临床BISAP评分系统，对比MRI、MSCT对急性胰腺炎严重程度分级诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年1月至2016年12月期间于本院就诊的96例早期胰腺炎患者资料。其中男52例，女44例；年龄20～72岁，平均(45.7±12)岁。纳入标准：(1)符合亚特兰大诊断标准，临床诊断为急性胰腺炎者；(2)发病3天内于本院行CT及MRI检查。排除标准：(1)合并失代偿期肝硬化、低蛋白血症(<30 g/L)患者；(2)合并其他感染性、肿瘤性或出血性疾病；(3)因运动伪影等致图像显示不清者。

1.2影像学检查 MSCT检查使用美国GE公司16排螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 250 mA，层厚10 mm；扫描范围从膈顶至肝、胰腺下缘行屏气扫描。扫描后行厚度1.25 mm图像重建。

MRI扫描使用西门子1.5T MR机、体部相控阵线圈。扫描序列包括横断面双回波化学位移快速扰相梯度回波T1加权(FL2D-IN-OPP)序列，重复时间(TR)130 ms，反转角75°，矩阵256×208，视野26.8 cm ×33 cm，层厚6 mm，回波时间(TE)分别为5.4 ms和2.54 ms；横断面快速自旋回波T2加权(TSEBR)序列,TR 2 520 ms，TE 122 ms，层厚6 mm。横断面快速自旋回波脂肪抑制T2加权(FSTSEBR)序列,TR 2 800 ms， TE 112 ms，层厚6 m。冠状面T2WI采用真性快速稳态进动序列(TRUFI2D COR BH)，TR 3.88 s，TE 1.6 ms，层厚6 mm。横断面(BLADE TRE TRING FIL)SSFSE T2WI的参数为MRCP沿主胰管走行方向薄层扫描，TR 2 000 ms，TE 505 ms，层厚1 mm。

1.3影像学分析 图像分析方法:由二位中级职称以上从事腹部影像诊断的医师共同评阅,观点不一致将共同协商处理。

MSCT分级标准：采用改良的CT严重指数(MCTSI)评分对急性胰腺炎的严重程度进行评估[10-11],MCTSI评分为胰腺的炎症改变加上坏死的评分之和(胰腺炎症改变：胰腺表现正常0分，胰实质或胰周有炎性表现2分，存在单或多个积液或者胰周脂肪坏死4分；胰腺坏死：无坏死0分，坏死≤30%为2分，>30%为4分，胰外存在胸腹腔积液以及累及血管、肝脏、肾脏、胃肠道等并发症2分)。评分标准：小于4分判断为轻型急性胰腺炎(MAP)，4分及以上为中重度急性胰腺炎(MSAP)。MRI分级标准：本研究将改良的 MCTSI 评分标准应用于MRI图像分级诊断。影像学图像胰腺及胰外表现定义及分类标准采用根据2012年亚特兰大分类和定义修订的急性胰腺炎分类国际共识[12]。

1.4临床评估分级标准 BISAP评分系统[13]包括年龄、意识障碍、尿素氮、全身炎症反应综合征(SIRS)、胸膜渗出五项，24 h内出现1项记1分，BISAP评分范围为0～5分。符合以下条件的2项或2项以上即可诊断为SIRS:(1)体温>38 ℃或<36 ℃；(2) 脉搏>90次/分；(3)呼吸频率>20 次/分，或二氧化碳分压<4.3 kPa(32 mm Hg)；(4)白细胞总数>12×109/L或<4×109/L，或幼稚中性粒细胞>10%。BISAP评分小于3分诊断为MAP，3分及以上为MSAP。

1.5统计学处理 以BISAP评分分级为金标准，所有数据进行四格表诊断试验评价，并采用SPSS17.0软件进行统计学处理及分析，采用秩和检验，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1MSCT及MRI扫描结果 CT扫描显示为胰腺体尾部增粗，周围脂肪间隙模糊，胰周积液不明显。MRI扫描显示为胰腺肿大、形态尚规则，胰腺信号不均匀，边缘模糊，胰腺周边可见明显积液，患者同时出现少量腹腔积液，部分患者伴有胰管及胆管扩张。图像见图1、2。

患者，男，腹痛24 h，行MSCT扫描后3 h行MRI扫描。MSCT图示胰腺增粗，边缘模糊，胰周积液不明显，MCTSI分级为MAP。MRI图像示胰腺增粗，胰腺内小叶间隔积液，胰周及左侧肾周间隙积液，降结肠周围积液，降结肠水肿，MRI评分为SAP。BISAP评分为SAP。A为MSCT结果；B、C为MRI结果。

图1病例1MSCT及MRI扫描结果

患者，男，腹痛18 h，行MSCT扫描后5 h行MRI扫描。MSCT图示胰腺增粗，边缘模糊，胰周积液不明显，脾周少量积液，MCTSI分级为MSAP。MRI图像示胰腺增粗，胰腺内小叶间隔积液，胰周及左侧肾周间隙积液，脾周积液，MRI评分为SAP。BISAP评分为SAP。A为MSCT结果；B为MRI结果。

图2病例1MSCT及MRI扫描结果

2.2MSCT及MRI评分诊断结果 本组96例患者中BISAP评分诊断62例为MAP、24例为MSAP，10例为正常。MCTSI评分诊断60例MAP，其中2例MSAP被诊断为MAP，4例MAP被诊断为正常；灵敏度为93.5%、特异度为91.7%、诊断准确率为93.0%。MCTSI评分诊断22例MSAP，其中2例MSAP被诊断为MAP；灵敏度为91.7%、特异度为100.0%、诊断准确率为95.5%。MRI评分诊断62例MAP，其中1例MSAP被诊断为MAP，1例MAP被诊断为正常；灵敏度为96.8%、特异度为95.7%、诊断准确率为96.5%。MRI评分诊断23例MSAP，其中1例MSAP被诊断为MAP；灵敏度为95.8%、特异度为100%、诊断准确率为98.8%。见表1。对比MRI评分、MCTSI评分诊断MAP、MSAP准确率，MRI评分诊断准确率均高于MCTSI评分系统，但是两者准确率差异无统计学意义(χ2=0.892，P>0.05)。MRI评分、MCTSI评分诊断MSAP准确率均高于MAP。

表1 MCTSI与MRI评分诊断结果比较

3 讨 论

急性胰腺炎中多种病因引起胰酶激活，然后以胰腺局部炎性反应为主要特征，病情较重者可发生SIRS，并可伴有器官功能障碍疾病[11，13]。胰腺没有包膜,其表面由疏松结缔组织形成的被膜覆盖，急性胰腺炎时含有激活蛋白水解酶的胰液渗漏到胰腺间质内，并进而漏到胰腺周围的组织间隙内，引起胰腺组织及胰腺周围组织出现间质性水肿、凝固性坏死、组织自溶[14-16]，甚至可以到达距胰腺较远的区域。同时，急性胰腺炎病程进展过程中可引发包括SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及腹腔间隔室综合征等全身性并发症[11]。临床上大多数急性胰腺炎患者的病程呈自限性，然而SAP病死率极高，为36%～50%，后期如果合并感染，则病死率将进一步升高[17]。因此， 在早期预测患者病情的严重程度尤为重要。

急性胰腺炎影像学表现，包括胰腺及周围改变、胰外组织器官改变。胰腺及周围改变包括胰腺炎症改变以及急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死积聚、包裹性坏死、胃排空障碍、脾、门静脉血栓形成、结肠坏死等局部并发症[18]。对于胰腺炎症，MSCT表现为胰腺增大，边缘模糊，发生胰腺坏死密度不均匀，MSCT呈低、混杂密度[19]。急性胰周液体积聚，MSCT特点是急性液体无囊壁、均质、局限积聚于腹膜后正常筋膜内，呈液体密度，并可多发[20]。胰腺假性囊肿MSCT表现为有囊壁包裹，其内为液体密度，不含实性成分，增强扫描囊壁可见强化；急性胰腺或胰周坏死性积聚的MSCT表现为其内包含有不等量的实性坏死组织和液体，可多发，并可分隔；包裹性坏死表现为反应性组织构成的较厚囊壁包裹坏死组织，炎性囊壁增强扫描强化[18]。急性胰腺炎MRI表现胰腺肿胀、增大、胰管、增粗、胰腺小叶间隔、胰腺被膜增厚、胰腺坏死， T2WI脂肪抑制象表现为胰腺内、胰腺边缘线状高信号，胰腺T2WI信号弥漫性增高，胰腺坏死表现为T1WI 胰腺信号局部降低,T2WI 表现为局灶高信号[21]。胰腺及胰周积液表现为T1WI 低信号、T2WI高信号；坏死呈T1WI、T2WI混杂信号；并可以清楚显示胰腺假性囊肿、包裹性坏死的囊壁。

影像学检查是急性胰腺炎诊断的重要组成部分，有助于确诊并检测并发症。MSCT目前被认为是 SAP最快并有效的影像学检查方法，并形成了通用的诊断评价标准[11,22]。MSCT图像可以清楚显示胰腺增大、胰周积液、胰腺假性囊肿、急性坏死积聚、包裹性坏死等，具有较高的诊断价值[23]。本研究中，MSCT检查也显示了较高的诊断准确率。然而由于MSCT检查组织分辨率的限制，无法清楚显示胰腺组织内部胰腺小叶间隔、小胰管等结构，对轻型胰腺炎，特别是轻型间质水肿性胰腺炎诊断有一定限度，本研究中有4例轻型间质水肿性胰腺炎被诊断为正常。对于MSAP诊断，MSCT可以显示胰周积液、坏死及胰腺本身炎症，诊断准确率高于MAP，本研究结果与此一致。然而MSCT平扫有时很难显示较小坏死组织或周围渗出，本研究中有2例MSAP被诊断为MAP。MRI检查由于具有较高的组织分辨率，可以清楚显示胰腺小叶及小叶间隔、胰腺被膜增厚、水肿，以及胰腺被膜下及周围少量积液，有利于MAP诊断及MSAP与MAP的鉴别；在MSCT及MRI平扫检查中，MRI更有利于急性胰腺炎的检出与诊断。本研究中，MRI对MAP及MSAP诊断准确率均高于MSCT检查，与其他学者研究类似[24-25]。虽然本研究中MRI对MAP及MSAP诊断准确率均高于MSCT检查，但差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较小有关。

综上所述，MSCT、MRI在急性胰腺炎诊断及分级中具有很高的价值。然而，由于MRI具有没有辐射可多次重复检查、不增强扫描也可以显示胰腺内部结构及积液情况等优点，MRI在急性胰腺炎诊断中，特别是较轻型胰腺炎，以及由于碘过敏无法进行增强扫描患者中具有更多的价值。