MELD评分结合降钙素原评估终末期肝病预后的临床分析

宋 梅 汪明星 李 乐 何进伟 何丽丽

广东省连州市人民医院感染科，广东连州 513400

终 末 期 肝 病 模 型（model of end-stage liver disease，MELD）评分已被证实为不同终末期肝病患者存活率的预测因子[1]。然而，MELD 评分有几个局限性，血清肌酐、胆红素等指标在MELD 分型中易受非肝病因素的影响，直接影响对真性肝病的判断。降钙素原（PCT）水平与感染的临床过程相似，也被作为识别全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的 重 要指标[2-3]。SIRS 已被证明可预测终末期肝病患者的死亡风险。本次为研究终末期肝病住院患者的预后情况，将MELD 评分结合降钙素原进行临床分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年12 月～2018 年12 月于我院住院的90 例终末期肝病患者，纳入标准：（1）符合《终末期肝病诊疗指南》中的诊断标准：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步发展，ALT 和或AST 快速下降，TBil 持续上升，出血表现明显（出血点或瘀斑），20%≤PTA ≤30%（或19 ≤NR ＜26）；有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），并出现2 个以上并发症和或2 个以上肝外器官功能衰竭；（2）所有患者为18 ～80 岁，性别不限。排除标准：（1）带有人类免疫缺陷病毒（HIV）的感染者；（2）合并有原发性、继发性肝癌、消化道恶性肿瘤等患者。其中，男72 例，女18 例，年龄27 ～80 岁，平均（48.3±14.5）岁。本研究分为生存组和死亡组。

表1 两组患者一般情况比较

表2 患者住院三个不同时期PCT和MELD分值比较

表2 患者住院三个不同时期PCT和MELD分值比较

组别 入院时（n=52∶38） 入院4周（n=32∶38） 入院8周（n=6∶38）PCT（ng/mL） MELD分值（分） PCT（ng/mL） MELD分值（分） PCT（ng/mL） MELD分值（分）死亡组 0.532±0.365 36±3 1.132±0.377 38±4 1.481±0.335 41±5生存组 0.404±0.154 24±2 0.363±0.234 16±2 0.282±0.172 12±2 t 3.667 6.474 9.641 14.253 11.320 9.374 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

生存组：观察周期是患者整个住院期间和出院3 个月后，病情好转出院或者出院后病情稳定至3 个月者；死亡组：自动出院或死亡的患者，以及出院3 个月内病情恶化甚至濒临死亡者。本研究是经机构伦理审查委员会批准后，进行的一项前瞻性队列研究。研究开始前每位患者均签署了书面知情同意书，该研究方案符合1975 年赫尔辛基宣言的道德准则。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 所有患者在治疗期间，卧床休息，静脉滴注护肝药及输注血浆、白蛋白等，尤其注意维持水电解质平衡和防治并发症，同时乙肝患者给予抗乙肝病毒治疗。

1.2.2 生化检验 患者住院后常规检测肝脏生化、PCT、凝血酶原时间（PT）等指标，并注意记录患者是否有肝性腹水、脑病等临床病症。采用全自动免疫荧光分析仪检测PCT，阳性阈值为0.5ng/mL。

1.2.3 计算MELD 分值 通过MELD 评分计算公式计算MELD 分值，MELD 分值=3.8×ln（胆红素mg/dL）+11.2×ln（INR）+9.6×In（肌酐mg/dL）+6.4×病因学（胆汁淤积或酒精为0，其他为1）。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

90 例患者中，死亡组52 例，生存组38 例。两组患者性别、年龄、体重、身高比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者住院三个不同时期PCT和MELD分值比较

生存组随着入院时间的增加，PCT 水平、MELD评分呈进行性下降趋势，而死亡组的PCT 水平、MELD 评分则呈上升趋势。死亡组入院时及入院后不同时期PCT 水平、MELD 评分明显高于生存组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

在本次前瞻性队列研究中，观察到PCT 水平和MELD 评分预测终末期肝病患者的预后。终末期肝病患者可能出现与肝功能不全或门静脉高压相关的症状，如腹水、肝性脑病、静脉曲张出血和黄疸等。也可能存在影响患者存活的其他并发症，例如感染，肝细胞癌或肾衰竭。这些并发症与患者存活率显著相关。终末期肝病模型（MELD）评分最初用于预测经颈静脉选择性放置后的生存率肝内门体分流术（TIPS）[4]。MELD 评分已被证实为不同肝硬化患者存活率的预测因子。然而MELD 评分的局限性之一是肌肉质量对年龄、性别和体型继发的血清肌酐的影响。MELD 评分中未包含全身性炎症，感染或败血症的存在，这增加了患者的死亡风险。此外，MELD 评分的预后表现可能因应用评分的人群而异（如：住院治疗与门诊治疗）。系统性炎症反应综合征（SIRS）被认为是感染的标志物，但可能并不总能预测严重脓毒症患者的死亡风险。降钙素原（PCT）是急性期蛋白，随着炎症的存在而增加，主要由肝脏响应内毒素或自身响应细菌感染而释放的介质合成。PCT 水平与感染的临床过程平行，可作为识别SIRS 的重要指标，已被证明可以预测终末期肝病患者的死亡风险[5]。MELD 评分结合PCT 分析，可提高预测终末期肝病患者预后的准确性[6]。

根据研究，MELD 评分的预测性能可能根据研究的人群而有所不同。住院患者可能有更高的死亡率高于具有相同MELD 评分的门诊治疗患者。患者的死亡可能是与SIRS，医院感染，多器官衰竭的影响、急性慢性肝衰竭（ACLF）相关。有许多住院患者肝硬化患者可能在住院前或住院期间发生SIRS[7]。SIRS 可以由明显或隐匿性感染引起的以及非感染性原因引起的。肝性脑病、SIRS 与静脉曲张出血等并发症与终末期肝病患者有关SIRS 经常发生在住院患者身上，与院内死亡率和门静脉高压症相关的并发症显著相关[8]。PCT 已被评估为SIRS的检验标志，能够预测终末期肝病患者入院患者的预后，高PCT 水平会增加死亡风险。

由于MELD 评分系统没有包括能反映并发症的指标 ，因此存在较大的限制。近年来寻找更加准确 、实用性好的预测指标一直是治疗终末期肝病领域的研究热点[9-10]。本研究90 例终末期肝病患者体内血清PCT 水平升高，其中死亡组的血清PCT 水平显著高于生存组，且 PCT 浓度与病死率呈正比。PCT 与传统常用MELD 评分系统一样，对终末期肝病的预后均有较好的分辨能力，当PCT ＞0.65ng/mL 时提示病情恶化，临床治疗预后不良，应及早作出最佳治疗方案[11-12]。PCT 是感染密切相关的指标，将它与MELD 评分系统相结合预测终末期肝病患者的预后，通过Logistic 回归分析，终末期肝病患者的AUC 为0.869。灵敏度和阴性预测值达到100%，显着提高了预测的准确性。

本研究PCT 的水平与以前的研究不同，差异的原因目前尚不清楚，可能疾病严重程度和促发因素的差异有关。两个组别在年龄、肝细胞功能障碍程度和炎症严重程度方面并不相同。因此，MELD 评分预测死亡率的能力还与上述变量中的不同而有差异[13]。另一个潜在的限制包括队列中的回顾性数据收集，可能存在丢失或错误整理数据的情况。此外，研究队列中包括相对较小的样本量（n=90），从而限制了结果的有效性和准确性。

综上所述，MELD 评分、PCT 水平均可用于预测终末期肝病患者的预后。MELD 评分与PCT 水平联合分析，在预测患者预后方面优于单独使用MELD 评分[14]。