小左心室对二尖瓣狭窄行置换手术患者短期死亡率的影响分析
2020-06-15金中强
金中强
黑龙江省牡丹江心血管病医院心脏外科,黑龙江牡丹江 157011
风湿性心脏病在临床上比较常见,其占心脏瓣膜疾病总数的76.7%[1]。风湿性二尖瓣狭窄患者的治疗主要方式主要有二尖瓣球囊扩张术和二尖瓣置换术,尤其是二尖瓣置换术。二尖瓣狭窄的患者长期处于慢性左心室充盈不足的状态,导致其左心室做功减少,心脏排血量降低,此时,患者的体力活动受到了极大的限制,病情严重的患者还会发展成左心室萎缩。大量的数据研究结果显示,二尖瓣狭窄合并小左心室是二尖瓣置换术后患者出现低心排血量综合征的高危因素,与此同时,也是术后近期病死率较高的重要原因。本研究对2017 年1 月~2019 年3 月在我院治疗的二尖瓣狭窄患者112 例的临床资料进行了回顾性分析,详细的分析了小左心室对二尖瓣狭窄行置换手术患者短期死亡率的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017 年1 月~2019 年3 月在我院治疗的二尖瓣狭窄患者112 例,本组患者均为风湿性心脏病所致的二尖瓣狭窄患者,根据患者是否合并小左心室为依据将患者分成了小左心室组(n=60 例)和非小左心室组(n=52 例),小左心室诊断标准:左心室舒张末期内径(LVEDD)≤40mm,或者左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)≤60mL/m2。小心室组中男39 例,女21 例,年龄27 ~52 岁,平均(36.2±7.3)岁,病程2 ~20 年,平均(15.1±5.4)年,体质量43 ~75kg,平均(50.3±6.7)kg;非小左心室组中男33 例,女19 例,年龄28 ~53 岁,平均(37.9±7.8)岁,病程1 ~18 年,平均(14.3±5.2)年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性。
表1 两组术后并发症的发生率比较
表2 两组近期死亡率比较
1.2 方法
所有患者均行二尖瓣置换术治疗,治疗人员对本组患者均行气管插管静脉复合麻醉,在其胸部正中行切口,在低温度、血液稀释的环境下进行体外循环手术,在主动脉根部正向间断灌注4 ∶1 晶血心脏停搏液,或(和)在患者心包腔内放置冰屑,进而达到保护心肌的作用。经房间沟入路,将出现病变的二尖瓣组织充分暴露出来,并切除,但是需将部分二尖瓣后叶保留。用2-0 Prolene 线对机械瓣进行连续缝合,并采用涤纶片对机械瓣进行间断加固。选择合适的人工瓣膜,选择标准为:二尖瓣匹配指数(在体有效瓣口面积/体表面积)>1.2cm2/m2。所有患者均在开放升主动脉后辅助以左心引流,以此来达到降低左室前负荷的目的。当患者心脏复跳后,及时采用多巴胺、肾上腺素等药物提高患者的活性,维持患者机体内水电解质的平衡,对摄入液体的量进行严格的控制,根据患者的具体情况可适当的延长呼吸机辅助呼吸的时间,如果呼吸机辅助呼吸时间超过了2d,并且还离不开呼吸机的辅助,则需将气管切开,同时加强对呼吸道感染事件的预防,降低患者肺动脉压,提高心肌能量的储备,补充血容量,给予患者营养支持,促进肠道功能的恢复。
1.3 观察指标
观察并比较两组患者术后并发症的发生率以及近期死亡率。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析,计量资料以()表示,采用t 检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后并发症的发生率比较
小左心室组术后并发症的发生率(53.33%)高于非小左心室组(17.31%),差异有统计学意义(P <0.05)。见表1。
2.2 两组近期死亡率比较
小左心室组近期死亡率(16.67%)高于非小左心室组(1.92%),差异有统计学意义(P <0.05)。见表2。
3 讨论
有文献数据显示,在二尖瓣狭窄患者中有超过6.5%的患者同时合并左心室萎缩。由于重度二尖瓣狭窄合并小左心室的患者其左心室心肌储备功能比较低,采用二尖瓣置换手术治疗的过程中,当切除了狭窄的二尖瓣瓣膜后,其左心室的充盈量会急剧增加,导致其左心室前负荷量瞬间增加,如果治疗人员在围术期处理不当,则术后极易发生低心排血量综合征、室性心律失常等严重的并发症,严重的还会导致患者死亡。所以,治疗人员应将二尖瓣狭窄合并小左心室患者的围术期重视起来,给予其有效的处理措施。术前准备极其重要,这也在很大程度上决定了手术的进行情况以及患者术后恢复的情况[2]。因此,在手术前,应给予患者常规的持续性的或者间断性的吸氧治疗,并慎用扩血管药物治疗,加强对患者心室心率的控制,加强对患者营养状态的调整,纠正电解质代谢的紊乱状况,给患者静脉滴注极化液用于改善和增加心肌能量的储备。如患者表现出了心功能不全,或者合并肝肾功能不全,则应将此类症状治疗好转后再行二尖瓣置换手术治疗。
然后是术中处理,手术中正确有效的处理方式对减少术后并发症的发生具有非常重要的意义。在手术中,可准备比例为4 ∶1 的晶血心脏停搏液,采用主动脉切开间断灌注,以此来加强对心肌细胞的保护效果。但是需要注意的是,在转流的过程中,要保证灌流和供氧的充分性,及时进行脱水处理的同时,维持患者机体水电解质的平衡[3]。尽可能的将体外循环时间缩到最短,以减少肺间质水肿情况的发生。在手术中,研究人员提出了不同的意见,有研究人员认为,选择偏小的人工瓣膜较好[4]。但是也有研究人员认为,选择口径较大的人工瓣膜比较好,口径较大的人工瓣膜不但能够解除血流前向狭窄情况,还能减轻右心系统的压力,这点与小口径瓣膜相比较,具有明显优势[5]。
本研究中,选取了较大口径的人工瓣膜,更好地促进了患者远期心功能的恢复,但是在手术中,一定要尽可能的保留住二尖瓣后瓣部分和部分的下瓣结构,并且在对瓣环和下瓣缝合的过程中要尽可能轻柔的进行各项操作,在防止左心室舒张过渡的同时,加强其心肌收缩的能力,进而将低心排血量综合征的发生率降到最低,这样还能够避免左心室受到机械应力的牵拉而出现破裂现象[6]。
在手术中,开放动脉后行灌注时,灌注压不宜过高,这样不但能够减轻左心室后负荷,还能有效避免肌小节拉长对心肌收缩力造成的影响[7]。如果患者在手术的过程中出现了心肌顿抑的现象,则应及时给患者应用多巴酚丁胺治疗,提高患者的心率,降低心脏后负荷、扩张肾动脉,最终减少术后肾衰竭事件的发生[8]。如果患者为中度以上的三尖瓣关闭不全,则需给其行环缩成形术,这样能够有效减轻胃肠道淤血的症状,促进患者术后肺功能的恢复,且给患者常规放置心外膜临时起搏器,减少术后心律失常事件的发生[9-10]。
然后就是治疗人员要降低前后负荷,保证体外循环与肺循环的平衡,控制好患者的心率,这对降低患者早期死亡率是非常关键的[11]。由于二尖瓣狭窄合并小左心室患者手术前其左心储备功能比较低,二尖瓣置换术后早期患者的小左心室不能在短时间内代偿急剧增加的前负荷,所以,这也在一定程度上增加了低心排血量的发生率。因此,及时预防和治疗也是关键所在[12-13]。当患者心脏复跳后,及时给予其充分的辅助循环时间,如使用多巴胺等血管活性药物,或者延长药物使用的时间。术后还应密切监测患者血钾浓度的水平,并将其维持在4.5 ~5.5mmol/L,同时给其补充镁离子,预防恶性室性心率失常事件的发生[14-15]。
本研究结果显示,小左心室组术后并发症的发生率(53.33%)、近期死亡率(16.67%)等均高于非小左心室组术后并发症的发生率(17.31%)、近期死亡率(1.92%),差异有统计学意义(P <0.05)。提示,小左心室的出现不但会增加二尖瓣狭窄患者术后并发症的发生率,还会增加患者的死亡率[16]。
综上所述,临床上治疗二尖瓣狭窄患者时,对其行二尖瓣置换术治疗,在手术围术期及时采取积极有效的处理措施,能够有效降低二尖瓣狭窄合并小左心室患者术后早期并发症的发生率,还能降低近期病死率。