以上消化道出血为首发症状的原发性胃淋巴瘤1 例

张雪晴，马丽莉，马颖才

(青海省人民医院消化内科，青海 西宁)

0 引言

上消化道出血是临床常见急症，最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎以及胃癌，除上述常见病因外，一些少见原因引起的上消化道出血在临床容易引起漏诊、误诊、延误病情等，同样不容忽视。我院近期收治一例以上消化道出血为首发表现的原发性胃淋巴瘤患者，现报道如下。

1 病例报告

患者马某某，女性，71 岁，于2018 年8 月以乏力、恶心10 天，呕血1 次入院，呕暗红色血性液500-600mL，伴反酸、烧心，感心慌、胸闷、全身乏力。查体：双侧睑结膜及四肢末梢重度苍白，剑突下压痛阳性。既往4 年前因“胃溃疡并出血”内科保守治疗，1 年前因“急性胃黏膜病变并出血”内科保守治疗。胃镜：胃体大弯II 型病变、胃体前壁IIb 型病变、胃体后壁溃疡型病变(图1、2)。病理：胃体前壁、胃体大弯侧：黏膜组织显慢性炎，淋巴组织弥漫性增生，散在少许浆细胞。免疫组化：AE1/AE3，CD3(T 细胞+)，CD43(T 细 胞+)，CD79a(B 细 胞+)，CD5(T 细 胞+)，CD23(残留FDC 网+)，CD38(散 在)Kappa(-)，Lambda(-)，Ki-67index 约10%(图3、4)，给予抑酸、保护胃黏膜、输血、根除幽门螺杆菌等治疗后出院。2019 年3 月患者再次因“呕血、黑便”就诊，再次行胃镜检查：胃体后壁I-IIa-IIc+III 病变性质待定、慢性萎缩性胃炎C1 伴胆汁反流、糜烂(图5、6)。病理：(胃体)黏膜组织内见大量淋巴样细胞浸润，符合B 细胞性非霍奇金淋巴瘤(图7、8)。 免疫组化：CD20(++)，CD79a(+)，CD23(-)，CyclinD1(-)，CD10(-)，Bcl-6(散在+)，MUM-1(-)，KI-67index 约30%(图9、10)。自身抗体：ANA-G：1：1000。血常规、生化、肿瘤指标、腹部CT、特二(免疫球蛋白均正常)、碳13 呼气试验、全身浅表淋巴结彩超未见异常。明确临床诊断为原发性胃淋巴瘤，转往血液风湿科进行化疗。

2 讨论

原发性胃淋巴瘤(Primary gastric lymphoma，PGL)是原发于胃壁内淋巴小结的恶性肿瘤，沿黏膜下生长并逐步浸润到胃壁，是最常见的结外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，是一种广泛性疾病，主要包括粘膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤以及弥漫性大b 细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma ，DLBCL)。

胃肠道是结外NHL 受累的最常见部位，其中PGL 在NHL 中的发病率为4%-20%[1]，且多发生于胃窦及胃体[2]。由于该病较为罕见，并且临床表现及内镜下均无特异性改变，故极易误诊为消化道溃疡等常见疾病，从而延误疾病的治疗。PGL 多见于50 岁以上的老年患者，男性发病率为女性2-3 倍[3,4]。MALT 发生多与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori infection HP)感染有关，而DLBCL 是一种高度恶性胃淋巴瘤，可能与免疫抑制、病毒感染及其他疾病有关，其主要临床表现为非特异性腹痛、恶心、纳差、体重减轻、消化性溃疡[5]，容易并发消化道穿孔[6]，仅有少数报道并发呕血、黑便等消化道出血症状[7,8]。

关于PGL 诊断主要依赖胃、十二指肠镜检查，并在内镜下行活组织学检查，其在内镜下表现无特异性，多表现为溃疡、弥漫性浸润、息肉样隆起，可以是单发，也可能为多部位累及[9,10]，有少数病例可能内镜下黏膜表现正常，病变浸润于黏膜下层，常规内镜活检所取材位置偏浅，容易漏诊，但内镜下活检行病理组织学检查是诊断该病的金标准[11]。胸、腹部CT、MRI 有助于进一步评估PGL，排除全身疾病及淋巴结转移情况，对疾病的分期及治疗指导有一定作用。近年来，超声内镜(EUS)在PGL 的诊断及治疗中收到广泛重视，EUS 可以评估病变范围及侵犯程度，研究显示[12]，它在检测淋巴结受累及胃壁厚度的细微变化中敏感性优于CT，因此EUS 可以更好的评估PGL 局部分期，从而预测治疗反应。PGL 病理特征[13]是密集的淋巴样浸润，侵袭和破坏胃腺，导致淋巴上皮病变，正常胃内没有淋巴组织，当HP 感染时引起慢性胃炎，从而导致MALT 的发生，因此MALT 抗HP 治疗有效，近年研究发现[14]，HP 感染在DLBCL 的病理过程中也起到一定作用。无论在PGL的初步诊断还是治疗检测过程中，免疫组化都起着决定性作用，不仅可以做阳性诊断，并可以用来鉴别淋巴瘤类型[14]，我们报道此例病例就是通过免疫组化见黏膜组织内见大量淋巴样细胞浸润CD20(++)、Bcl-6(散在+)、KI-67index 约30%B，诊断为B 细胞性非霍奇金淋巴瘤。

PGL 的治疗方法主要取决于疾病的组织学分型与分期，MALT若HP 检测为阳性，首选根除HP 治疗，可使绝大多数患者得到长期缓解，化疗是DLBCL 的首选治疗方案，放疗可以降低疾病的复发，但不能影响总体生存率，关于PGL 的手术治疗尚存在争议，大多因合并幽门梗阻、穿孔、出血等进行手术，研究显示[15]，MALT与DLBCL 生存期没有明显差异，预后良好，5 年生存率可达90%。该病治疗后需进行长期随访，在治疗后每3-6 个月行活检内镜检查，以评估淋巴瘤消退及组织学是否缓解[16]。

原发性胃淋巴瘤的表现是非特异性的，且内镜及组织学检查容易漏诊，导致诊断延迟，我们报道的该例患者以PGL 少见的临床表现消化道出血为首发症状，且反复发作就诊，虽然入院后我们积极行胃镜检查，但在第一次的胃镜及活检中并没能明确诊断，导致患者出院后病情反复再次就诊， 这提示我们当临床出现常见病不能解释的消化道出血及其他消化道症状时要考虑到PGL 可能，若胃镜检查不能明确诊断，应考虑反复、多次活检，以提高临床诊断准确率，避免漏诊、延误患者病情。