2015-2018 年血流感染病原菌菌群分布及耐药性分析

陈倩倩，宋缘缘，唐洪影，李静，胡志东

（天津医科大学总医院医学检验科，天津300052）

血流感染（blood stream infection，BSI）是指各类病原微生物侵入血液循环所引起的一种播散性、全身性感染性疾病，可导致菌血症、败血症、脓毒血症等，死亡率较高[1]。近年来，由于广谱抗生素的广泛应用，血培养标本中病原菌耐药现象日益突出，给血流感染治疗带来严峻挑战。对血培养中病原菌的分布及耐药性进行监测可为血流感染的诊治提供可靠的依据。本研究对我院2015-2018 年血培养阳性数据进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集我院2015-2018 年血培养2 587 例阳性标本的临床资料，剔除同一患者同一部位重复菌株以及疑似污染的菌株，判定标准：患者双侧双瓶血培养标本中仅1 瓶常见皮肤寄生菌或者患者24 h 内重复送检的双侧双瓶血培养标本中仅第1 次血培养标本生长出病原菌[2]。

1.2 仪器与试剂 美国BD BactecTMFX 血培养仪及配套血培养瓶，基质辅助激光解析时间飞行质谱（matrix-assisted laser desorption ionization time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）进行菌种鉴定，法国梅里埃VITEK-2 Compact 全自动微生物鉴定分析仪进行药敏试验；9700 型PCR 仪购自美国PerkinElmer 公司；水平电泳仪购自北京六一仪器厂；CHEF-DRⅢ型脉冲电泳仪和Gel Doc XR+凝胶成像仪购自美国BioRed 公司；Thermomixercomfort恒温震荡仪购自德国eppendorf 公司。easyTaq 酶、dNTP、10×buffer、DNA marker 购自北京全式金生物技术有限公司，DNA 显色剂Goldview 购自北京索莱宝公司。引物序列及反应条件参照文献[3]。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、KPC阳性对照株肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1705，阴性对照株肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706、NDM 质控菌株由本实验室李静老师赠予，铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、金黄色葡萄球菌ATCC29213，近平滑假丝酵母菌ATCC22019。

1.4 方法 当患者疑为血流感染并出现相应临床症状，在使用抗菌药物及达到发热高峰前对患者进行双侧双瓶无菌采血并立即送检，于血培养振荡孵育。若有报警者需取出阳性瓶进行革兰涂片染色镜检初步报告，并转种于血琼脂平板放于35℃环境中孵育18～24 h 分离单个菌落，用基质辅助激光解析时间飞行质谱（MALDI-TOF MS）质谱仪和VITEK-2 Compact 全自动微生物鉴定分析仪进行菌种鉴定及药敏试验。PCR 检测：采用煮沸法制备DNA 模板，PCR 扩增耐药基因并经电泳后于凝胶成像仪观察结果。实验操作均严格按照《全国临床检验操作规程》[4]第4 版要求进行。药敏结果判读根据CLSI2018药敏推荐标准。

1.5 统计学方法 采用WHONET5.6 软件对病原菌构成比及耐药率进行统计分析。采用SPSS23.0 统计软件进行数据分析，耐药率比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床特征 4年间2 152 例患者中男性1 338 例，女性814 例，年龄 1～92 岁，平均（62.71±16.30）岁。所患疾病类型主要为中枢神经系统疾病317 例、肿瘤性疾病309 例、呼吸系统疾病301 例、肾脏疾病194 例、肝胆疾病189 例、糖尿病179 例、胃肠道疾病133 例。

2.2 血培养阳性病原菌菌群分布 2015-2018 年血培养标本共分离出病原菌2 587 株，其中革兰阴性菌 1 243 株（48.05%），革兰阳性菌 1 123 株（43.41%）真菌221 株（8.54%）；革兰阴性菌中以大肠埃希菌482 株（18.63%）、肺炎克雷伯菌 271 株（10.48%）为主；4 年间共检出CRKP 33 株，主要分布在老年医学科ICU（12 株）、神经外科ICU（9 株）、神经外科（5株）、重症医学科（4 株）、普通外科（2 株）、康复医学科（1株），主要基因型为 KPC 31 株，NDM 2 株，未检出其他基因型。革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌583 株（22.54%）、金黄色葡萄球菌 157 株（6.07%）为主；真菌以近平滑念珠菌106 株（4.10%）、白色念珠菌 32 株（1.24%）为主，见表 1。

表1 2015-2018 年血培养检出病原菌分布Tab 1 Distribution of pathogens detected in blood culture from 2015 to 2018

2.3 血培养阳性病原菌科室分布 重症医学科381 株（14.73%）、老年医学科普通病房200 株（7.73%）ICU 92 株（3.55%）、普通外科 209 株（8.08%）、血液科209 株（8.08%）、神经外科普通病房 81 株（3.13%），ICU 70 株（2.71%），其他科室1 339 株（51.59%）。

2.4 常见肠杆菌科细菌耐药情况 4 年间大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、复方新诺明的耐药率均＞50.00%，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亚胺培南保持较高的敏感性；肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率较高，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星耐药率均＜20.00%，对亚胺培南耐药率呈上升趋势（P＜0.05），见表2。

2.5 常见非发酵菌的耐药情况 铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南耐药率均＜20%，对左氧氟沙星耐药率呈上升趋势（P＜0.05）；鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、复方新诺明的耐药率均＞30%，见表3。

表2 2015-2018 年常见肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率Tab 2 Drug resistance rate of common Enterobacteriaceae bacteria to antimicrobial agents from 2015 to 2018

表3 2015-2018 年常见非发酵菌对抗菌药物的耐药率Tab 3 Drug resistance rate of common non-fermentative bacteria to antimicrobial agents from 2015 to 2018

2.6 常见葡萄球菌的耐药情况 凝固酶阴性葡萄球菌对大多数抗菌药物耐药率较高，4 年间耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为16.56%，对庆大霉素、左氧氟沙星、四环素耐药率呈下降趋势（P＜0.05）；甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）对红霉素、克林霉素耐药率较高，未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌，见表4、5。

表4 2015-2018 年常见金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率Tab 4 Drug resistance rate of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents from 2015 to 2018

表5 2015-2018 年常见葡萄球菌对抗菌药物的耐药率Tab 5 Drug resistance rate of Staphylococcus to antimicrobial agents from 2015 to 2018

3 讨论

近年来，由于广谱抗生素的广泛应用及侵袭性操作的增加，血流感染的发生率和死亡率呈逐年增高趋势[5]。血培养作为诊断血流感染的“金标准”，给血流感染的治疗提供可靠的依据。我院2015-2018年血培养阳性标本共检出病原菌2 587 株，以革兰阴性菌（1 243 株）为主，占48.05%，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌居于前两位，革兰阳性菌（1 123 株）中以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，与李春香、徐浩峰报道相似[6-7]。4 年间共分离真菌221 株，以近平滑念珠菌、白色念珠菌为主。

分离率占前5 位的科室分别为重症医学科、老年医学科、普通外科、血液科、神经外科，与陈国敏等[8]报道不同，可能与各医院临床药物应用情况及患者病情不同有关。重症医学科患者以肺炎、呼吸衰竭、休克为主，其机体免疫力及抵抗力差，所进行的侵袭性操作如中心静脉插管、机械通气、导尿管等较多，病原菌可通过荚膜、菌毛等自身结构形成生物膜黏附在医疗器械表面进入血液循环[9]。有研究显示中心静脉插管和机械通气为重症医学科血流感染的独立危险因素[10]。本研究中老年患者居多，平均年龄＞60 岁，老年患者随着年龄增加机体抵抗力下降，合并有多种糖尿病等基础疾病，体内物质代谢紊乱，吞噬细胞功能受损，并且伴有各种慢性并发症，更容易导致继发性血流感染[11]。血液科患者大多接受免疫抑制剂、化疗等治疗方法，导致粒细胞减少甚至缺乏，从而引起严重感染[12]。

对4 年间病原菌的耐药数据分析后发现，肠杆菌科细菌中大肠埃希菌对青霉素类、头孢菌素和喹诺酮类药物耐药率较高，而对β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂及碳青霉烯类耐药率相对较低，提示该类药物可以用于耐药菌株的临床治疗。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南两种碳青霉烯类药物耐药率分别从2015 年的1.96%、2.00%上升至2018 年的10.60%和 10.50%，耐药率呈上升趋势（P＜0.05），可能与碳青霉烯类药物广泛应用有关。本研究4 年间共检出CRKP33 株，主要分布在老年医学科、神经外科ICU、神经外科、重症医学科、普通外科、康复医学科，与杨斌等[13]报道相近，这些科室患者病情较重，免疫力低下，因此更应注意无菌操作，防止CRKP的传播。本研究中肺炎克雷伯菌对替加环素耐药率也逐年上升，但由于其在血清中药物浓度较低[14]，在使用替加环素治疗由CRKP 导致的血流感染时会出现治疗失败的情况。目前，一种新型药物头孢他啶-阿维巴坦应用于CRKP 的治疗[15]，此药对所有产BSBLs及A 类和D 类碳青霉烯酶的KP 有效。

非发酵菌中铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南有着较高的敏感性；鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率较高，造成的血流感染死亡率也较高[16]。有研究显示入住ICU，应用两类以上抗生素是耐多药鲍曼不动杆菌血流感染的独立危险因素[17]。

葡萄球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌检出率为最高，它是临床上造成血培养污染的常见病原菌，因此对血培养检出的凝固酶阴性葡萄球菌应结合患者的临床症状及血培养报阳时间来综合判断分析其是感染、污染还是定植[18]。本研究显示凝固酶阴性葡萄球菌对多数抗菌药物耐药率变化不大。金黄色葡萄球菌中MRSA 检出率为16.56%，低于陈云波等[19]的报道，可能与我院加强病原菌的感染监控和医护人员注意手卫生及做好消毒防护措施有关。其对喹诺酮类药物耐药率呈下降趋势（P＜0.05）。2015年发现一株对奎奴普丁/达福普汀耐药的MSSA；未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌，提示这两种药物可作为治疗金黄色葡萄球菌血流感染的首选药物。

综上所述，我院2015-2018 年血培养阳性分离标本以革兰阴性菌为主，位于前两位的革兰阴性菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，4 年间，大肠埃希菌对头孢西丁的耐药率呈逐年下降趋势，肺炎克雷伯菌对含酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素耐药性较高，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星耐药率有所上升。革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主。对血培养阳性标本资料进行病原菌菌群分布及耐药性分析可为临床应用抗菌药物提供可靠依据，有效避免经验性用药导致的血流感染患者的死亡，降低耐药菌的发生率。