烟雾病联合血管重建术后可逆性神经功能障碍的预测因素

翟晓雷，茅磊，王汉东

烟雾病是一种原因不明、慢性进行性的脑血管闭塞性疾病，以颈内动脉末端血管狭窄或闭塞为特征，并伴有颅底异常血管网[1-2]，因脑血管造影显示的异常细小血管网形似烟雾而得名。

血管重建术被广泛应用于有症状烟雾病的治疗[3-5]，其有效性和安全性均已得到多数学者的认同[3-7]。血管重建术包括直接重建和间接重建，直接重建术主要指颞浅动脉-大脑中动脉分支(STA-MCA)吻合术，间接重建主要指颞肌贴附术。术后可逆性神经功能障碍(RND)为烟雾病外科手术特征性并发症，表现为局灶性神经功能障碍，如肌力下降、肢体麻木、失语、精神异常、视物模糊等等，但术后头颅CT等影像学检查阴性，无新发脑梗死或颅内出血，临床症状均在一个月内完全恢复，发生率在1.9%～28%之间[8-9]。目前，烟雾病术后RND预测因素的相关研究较少，结果不尽相同，且研究样本大多为日韩患者[8-12]，而作为烟雾病高发地区之一的中国大陆更是罕有烟雾病术后神经功能障碍危险因素的相关研究[13]。因此，本研究回顾性分析了东部战区总医院123例烟雾患者及其实施的138例颅内外血管联合重建术，以探寻烟雾病术后RND的预测因素。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年1月至2015年6月中国东部战区总医院连续的123例烟雾病患者,均行颅内外血管联合或间接重建术。所有患者均经脑血管造影检查确诊，包括典型的双侧烟雾样改变和单侧烟雾病。记录的临床数据包括患者的性别、籍贯，手术时年龄，首发临床表现，术前临床症状发作次数，血管重建方式，是否一次手术双侧重建，是否单侧烟雾病，手术与上一次临床症状发作时间间隔，既往甲状腺、免疫疾病、高血压病史等。本组患者首发临床表现包括脑梗死、颅内出血、TIA、头痛、癫痫等。因TIA、头痛、癫痫等对脑血流动力学、血管通透性影响较小，手术与上一次临床症状发作时间间隔仅统计临床表现为脑梗死和颅内出血者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均行颅内外血管联合重建术，主要包括STA-MCA吻合术+脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(EDAMS)。经插管全麻后，在手术显微镜下分离颞浅动脉额支、颞支，选取更为粗大的一支作为供体血管，另一支备用。当颞浅动脉分离到足够的长度，即用肝素水和罂粟碱冲洗，防止血栓形成。选择与颞浅动脉分支直径相符的大脑中动脉皮质支作为受体血管，选择10-0缝线进行血管吻合，但应尽量避免角回支，防止术后失语。如两颞浅动脉分支均吻合失败，则把其缝合在脑沟表面蛛网膜上定植，作EDAMS。间接重建除了颞肌贴附以外，还需十字切开硬脑膜，反折贴附于脑表面，并广泛打开骨窗范围内蛛网膜，以利于颅外血管向颅内生长。将骨瓣下端去除约1 cm后复位，以避免供体血管受压闭塞和颞肌受压肿胀导致颅内占位效应。双侧同时手术者,均一侧行联合重建术,一侧行间接重建术。

1.2.2 统计学方法 应用曼-惠特尼U检验分析有术后RND与无术后RND两组患者数据之间的差异。应用斯皮尔曼等级相关和Logistic回归检验各种可能预测因素与术后RND的相关性。计数资料采用率表示，应用χ2检验进行检验某些特定临床表现患者术后RND发生率的差异，如缺血型烟雾病与出血型烟雾病，TIA与脑梗死。所有数据均使用SPSS 16.0软件进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例统计资料 中国东部沿海地区123例烟雾患者，共实行138例颅内外血管联合重建术，患者的基本及手术资料见表1和表2。本组患者平均年龄36.57岁,最小3岁,最大62岁,18～44岁青年组病例最多(75例)。男女比例基本持平,男性63例,女性60例。术后RND与无术后RND两组患者的性别和年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，患者主要来自于中国东部沿海地区的安徽省(73例)和江苏省(43例)，其他省份(7例)。首发临床表现以缺血型烟雾病(67例)最多见，其中包括脑梗死(48例)和TIA(19例)，脑梗死患者中有68.75%(33例)为多发脑梗死。出血型烟雾病(47例)次之，其他临床表现包括头痛(4例)和癫痫(5例)。关于术前临床症状发作次数，缺血型与出血型烟雾病有着明显的不同，52例缺血型烟雾病临床症状多次发作，而出血型烟雾病无一例出血次数大于2次。大多数患者(98例)烟雾病为双侧，仅25例患者为单侧烟雾病。138例手术中有14例手术为一次手术双侧重建，其余均为一次手术单侧重建。117例手术成功完成颅内外血管联合重建术，剩余21例手术因无适合吻合血管或吻合失败而行间接重建术，所有的直接重建均为STA-MCA吻合术。大多数(100例)患者在急性发作3周后行颅内外血管联合重建术，仅9例患者在3周以内。统计的既往病史包括高血压病(36例)，甲状腺疾病(5例)以及自身免疫性疾病(3例)，其中有2例患者为高血压合并甲状腺疾病。

表1 123例烟雾患者基本资料描述例数(%)性别 男63(51.22) 女60(48.78)年龄(岁) <1812(9.76) 18～4475(60.96) 45～5935(28.46) ≥591(0.81)籍贯 安徽省73(59.35) 江苏省43(34.96) 其他7(5.69)首发临床表现 颅内出血47(38.21) TIA19(15.45) 脑梗死48(39.02) 头痛4(3.25) 癫痫5(4.07)术前症状发作次数 1次46(37.40) 2次15(12.20) ≥3次62(50.40)单侧烟雾病 是25(20.33) 否98(79.67)既往病史 高血压病36(29.27) 甲状腺疾病5(4.07) 自身免疫性疾病3(2.44)

表2 138例患者血管重建术资料描述例数(%)手术方式 联合重建117(84.78) 间接重建21(15.22)单双侧重建 单侧重建124(89.86) 一次手术双侧重建14(10.14)手术与最近一次症状发作时间间隔 <3周9(6.52) 3周～3个月41(29.71) 3～6个月25(18.12) ≥6个月34(24.64)术后RND 有13(9.42) 无125(90.58)

2.2 并发症和统计结果 本组患者共13例(9.42%)术后RND，发生于12名患者中，具体资料见表3。RND临床症状包括肌力下降，肢体麻木，失语，精神异常，视物模糊等。13例术后RND中10例(76.92%)术前临床症状多次发作，14例一次手术双侧重建术，4(28.57%)例发生术后RND，见表4。术前临床症状多次发作(多次定义为3次及以上)、一次手术双侧血管重建与术后神经功能障碍并发症密切相关(P<0.05,P<0.01)。缺血型烟雾病手术例数72例，发生术后RND 10例，出血型烟雾病手术例数52例，发生术后神经功能障碍2例，缺血型烟雾病术后RND发生率13.89%高于出血型烟雾病的3.85%，但差异无统计学意义(P>0.05)。缺血型烟雾病中首发症状为TIA的手术例数为23例，5例术后RND，发生率21.74%，首发症状为脑梗死手术例数49例，5例术后RND，发生率10.20%，二者差异无统计学意义(P>0.05)。但首发症状为TIA者，术后RND发生率明显高于出血型烟雾病(P<0.05)。患者年龄，性别，手术与上一次卒中时间间隔，血管重建方式，是否单侧烟雾病，既往甲状腺、免疫疾病、高血压等病史与术后RND无明显关系。

表3 12例患者发生13例术后RND情况摘要序号年龄(岁)性别首发症状症状发作次数手术侧手术方式术后RND症状116女TIA≥3左间接肌力下降234男脑室出血1右间接肌力下降345女脑室出血2右联合精神亢奋415男脑梗死1左联合失语,肌力下降523男脑梗死≥3左联合视物模糊624男TIA≥3右联合肌力下降743男TIA≥3左联合失语,面部麻木837男TIA≥3右联合口角歪斜937男TIA≥3左联合失语1015女脑梗死≥3双间接失语1132女癫痫多双联合失语1224女脑梗死多双联合肢体麻木133男脑梗死多双间接肢体麻木 注:双,一次手术双侧重建;序号8和9患者为同一患者

表4 138例患者血管重建术后RND两种相关的预测因素危险因素例数发生RND例数(%)未发生RND例数(%)术前症状发作次数 1～2次693(4.35)66(95.65) ≥3次6910(14.49)59(85.51)单双侧重建 单侧重建1249(7.26)115(92.74) 一次手术双侧重建144(28.57)10(71.43)

3 讨 论

以前认为烟雾病是一种罕见的原因不明、慢性进行性的脑血管闭塞性疾病，但近年来随着CTA、MRA、DSA等神经放射诊断技术的发展，烟雾病的发病率越来越高[17],特别是在日本韩国中国等烟雾病高发地区。烟雾病一种众所周知的特点是年龄分布呈双峰型，儿童与成人各有一个发病率高峰[1,3,14-15]。Baba等[16]认为相对于儿童，在成人烟雾病中，女性患者比男性更多见。但本组病例以成人为主，男女发病率却并无差异，与Liu等[5]报道结果相同。直接或间接血管重建术已成为烟雾病的标准治疗方式[5,17-18]，而相对于其他颅脑手术，烟雾病术后RND是其特征性的并发症。目前烟雾病术后RND并发症相关因素的研究较少，结果不尽相同，甚至有的相互矛盾。

大部分学者[8,17,19-21]都认为术后RND与烟雾病患者不稳定的血流动力学有关，部分学者[9,11]认为术后RND主要原因为过度灌注而非缺血改变，他们发现了脑SPECT过度灌注水肿灶，而不是术后MRI上的永久性梗死灶。Lee等[22]则认为STA-MCA吻合术后高灌注与术后脑梗死，脑出血及短暂的神经功能障碍均有关系。此外，还有学者[13]认为术后RND是由于颅内外血管搭桥术后血流重新分布所致，烟雾病异常血管有的由缺血变充血，有的由充血变缺血，从而表现出各种复杂的局灶性神经功能障碍，但是这种理论仍然无法解释手术对侧和间接重建术后发生神经功能障碍的原理。所以烟雾病术后神经功能障碍可能不是单一的发生机制，而是综合因素所致。而且有研究表明烟雾病术后发生并发症患者与未发生并发症患者之间，术中血流动力学并无统计学上的差异[8]。

有些学者[10,17]认为频繁TIA更容易导致术后神经功能障碍。Hyun等[8]认为术前脑缺血症状多次发作是术后脑缺血症状并发症的预测因素。频繁的TIA、术前脑缺血症状多次发作其实本质相同，都是临床症状的多次发作，提示血流动力学不稳定。本组结果显示术前临床症状多次发作(多次定义为3次及以上)是术后RND的预测因素，此外首发症状TIA者比出血型烟雾病更易发生术后RND。

一般情况下，直接重建手术时间比间接重建长，吻合后血流动力学改变大，术中血流动力学稳定性更加难以保证，因此理论上直接重建术应该比间接重建术更容易发生术后RND，但事实并非如此。本组以及Hyun等[8]研究结果均显示手术方式与术后RND并无相关。甚至，Sakamoto等[10]的研究显示间接重建术更容易导致术后神经功能障碍，他们的解释是在他们医院首选直接重建术，间接重建术患者的病情相对于直接重建者更严重。

Ohue等[9]认为年轻人和血管反应差者更容易发生术后RND。Fujimura等[11]认为成人烟雾病有更高的风险发生有症状的过度灌注。而Bao等[17]则认为因血流动力学储备减少，年龄较大是术后事件的不利因素。以上研究结果存在相互矛盾之处，本组儿童烟雾病术后RND并不比成人少见，青年、中年各年龄组之间也无差异。

烟雾病患者脑梗死或脑出血后多久可以外科手术治疗，目前尚无统一标准，一般认为度过急性期后，患者神经功能尚可，基本生活自理即可行血管重建手术[23]。由此，本研究引入“手术与卒中发作时间间隔”概念，作为一个预测因素纳入研究。因卒中发作3周后患者病情进入慢性期，脑血流动力学、血管通透性可基本恢复，所以理论上卒中发作3周内手术，术后并发症风险应高于3周后。但本组研究结果显示手术与上一次卒中时间间隔各分组间并无统计学差异，其中最短的一个病例为卒中后11 d行血管重建术。我们的临床经验表明早期直接重建术可明显改善部分患者脑缺血症状，因此可尝试在卒中后3周内的亚急性期手术，以尽早挽救脑缺血所导致的神经功能障碍。

Mallory等[24]认为甲状腺、免疫疾病，高血压等病史与北美白人和黑人术后卒中复发明显相关。因此本研究引入此因素，但结果却表明这些基础疾病史与术后RND并无相关。

本研究统计学上最强烈的危险因素是一次手术双侧血管重建，14例中高达4例发生术后RND。同时考虑到术者疲劳度高，手术时间长，其他手术风险也相应增加，在2012年以后，我们已不再采用这种手术方式，而对于双侧烟雾病患者采用先后分次单侧血管重建，两次血管重建术时间间隔一般为半年。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究为非随机回顾性研究，时间跨度长达8年，虽然手术方式统一，但不同术者手术技巧不同，从早期的每年数例到后来的每年数十例，手术水平有一个提升的过程。其次，本组数据缺乏术中血流动力学监测，没有评估血流动力学改变对术后RND的影响。最后，卒中后3周内血管重建病例数较少，在亚急性期手术是否真的安全需要进一步研究，而大于60岁的老人患者仅1例，老年患者是否更容易发生术后RND，在本研究无法评估。

综上所述，术前临床症状反复多次发作、一次手术双侧血管重建为烟雾病联合血管术后发生RND的预测因素，因此建议双侧烟雾病血管重建分次进行。此外首发症状TIA者比出血型烟雾病更易发生术后RND。