不同TOAST分型急性脑梗死患者住院期间死亡特征分析

薛晶，陈洪苹，钟镝，李国忠

卒中是导致残疾和死亡的主要原因，2019年Zhou等[1]进行的一项关于中国人口健康的全面研究报告显示，卒中是目前中国的第一大死因。而缺血性卒中(脑梗死)是最常见的卒中类型，约占所有卒中的69.6%～70.8%，具有高致残率、高复发率、高死亡率的特点。Org10172治疗急性卒中试验分型(TOAST分型)仍是目前公认的脑梗死病因分类方法，其根据患者的神经系统症状、脑成像结果和辅助检查结果，将脑梗死分为大动脉粥样硬化型(LAA型)、心源性栓塞型(CE型)、小动脉闭塞型(SVD型)、其他原因型(ODC型)及不明原因型(UND型)。以往关于各型脑梗死临床特征的研究有很多[2-3]，但目前尚无关于不同分型脑梗死患者死亡特征的临床研究分析，本研究旨在分析比较不同亚型脑梗死患者住院期间死亡特征，以实现更准确识别高危患者及对其进行更全面的管理，从而有效地降低患者死亡率。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年1月至2018年12月于哈尔滨医科大学附属第一医院住院的急性脑梗死患者76 574例，其中男45 994例，女30 580例。住院期间死亡731例，男469例，女262例；平均死亡年龄(68.7±11.9)岁；住院病程(4.31±4.14)d。

1.2 方法

1.2.1 病例资料采集方法 利用病案检索系统，翻阅自2014年1月至2018年12月每年住院期间死亡患者的病历资料，选取以急性脑梗死为根本死亡原因的患者，记录其年龄、性别、住院病程、实验室检查、既往史、并发症、死亡时间、梗死部位及直接死亡原因等资料，并根据TOAST分型系统对其进行分类。急性脑梗死诊断标准均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》相关诊断标准。TOAST分类及诊断标准参照1993年Adams等在应用类肝素(Org10172)治疗急性缺血性卒中的多中心临床试验中制定的分类标准。死亡原因根据ICD-10编码的标准确定。

2 结 果

2.1 死亡构成比及变化趋势 见表1。不同TOAST分型死亡构成比，在每年中的分布不同，差异有统计学意义(χ2=34.0611，P=0.0053)。LAA型是最常见的病因类型(403例，55.1%)，其次为CE型(178例，24.4%)、SVD型(97例，13.3%)、UND型(40例，5.5%)及ODC型(13例，1.8%)，且LAA型从2014年至2018年呈逐年上升趋势(图1)。

表1 不同TOAST分型死亡构成比及年份分布(例,%)变量20142015201620172018合计LAA型62(46.62)70(46.98)81(53.64)92(62.59)98(64.90)403(55.10)CE型37(27.82)40(26.85)44(29.14)27(18.37)30(19.87)178(24.40)SVD型22(16.54)23(15.44)17(11.26)21(14.29)14(9.27)97(13.30)ODC型5(3.76)1(0.67)5(3.31)1(0.68)1(0.66)13(1.80)UND型7(5.26)15(10.07)4(2.65)6(4.08)8(5.30)40(5.50)

图1 死亡构成比年度变化趋势

2.2 不同TOAST分型患者基线特征的比较 见表2。死亡患者中以男性(469例，64.16%)、老年人(≥65岁)(469例，64.16%)为主。不同TOAST分型患者性别、年龄、住院病程、高血压、高血糖、高血脂、D-二聚体升高、血胆固醇水平、既往史及吸烟史不同，差异有统计学意义(均P<0.05)。CE型中以女性为主(51.69%)，LAA型、SVD型以男性为主，SVD型男性的比例最高(76.29%)。对年龄进行详细分组，CE型患者平均死亡年龄(73.68±9.82)岁，明显高于LAA型、SVD型，且死亡年龄段最常见于75～84岁。LAA型住院病程最长(4.55±4.34)d。在各亚型中，LAA型高血糖、高血脂发生率高于其他亚型，胆固醇水平最高；D-二聚体升高在CE型中最常见，SVD型中最少见(P<0.05)；高同型半胱氨酸(Hcy)血症的比例、纤维蛋白原(FIB)升高的比例和血糖水平、三酰甘油(TG)水平、Hcy水平、Hb水平、低密度脂蛋白(LDL)水平在各型之间差异无统计学意义(P>0.05)。在各亚型中，LAA型既往糖尿病、高血压、冠心病所占比例最高，CE型既往心房颤动(房颤)、心脏瓣膜病及心衰病史的比例最高，SVD型吸烟史的比例最高。

2.3 不同TOAST分型患者并发症的比较 见表3。死亡患者中最常见的并发症是离子紊乱(595例，83.22%)，其次为肺炎(372例，50.89%)、尿路感染(226例，33.98%)、低蛋白血症(189例，32.09%)、消化道出血(154例，21.07%)。不同TOAST分型患者并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 不同TOAST分型患者梗死部位及直接死亡原因的比较 见表4、表5。在死亡患者中以前循环梗死(45.96%)最常见，其次为后循环(38.17%)、多发(15.87%)。LAA型、SVD型后循环梗死多于前循环(P<0.01)，且SVD型后循环所占比例(64.95%)最高；CE型前循环梗死更多见(P<0.01)，所占比例(71.91%)高于LAA型、SVD型。脑疝(38.85%)是最常见的死亡原因，其次为脑干梗死(35.43%)、脑心综合征(7.25%)、肺炎(7.11%)、MODS(5.06%)。对不同病因组脑梗死患者的死亡原因采用Fisher精确检验，结果显示CE型最常见的死亡原因是脑疝，SVD型最常见的死亡原因为脑干梗死(P<0.01)。LAA型最常见的死亡原因为脑疝和脑干梗死，差异无统计学意义(P>0.05)。脑干梗死中SVD型所占比例最高，CE型所占比例最低；脑心综合征在CE型中最常见，其次为LAA型。

表3 不同TOAST分型患者并发症的比较(例,%)并发症LAA型CE型SVD型ODC型UND型合计χ2值P值肺炎218(54.09)90(50.56)37(38.14)5(38.46)22(55.00)372(50.89)9.04230.0601消化道出血91(22.58)32(17.98)20(20.62)4(30.77)7(17.50)154(21.07)2.63070.6214尿路感染129(35.34)55(33.54)31(34.83)2(15.38)9(26.47)226(33.98)3.20340.5244低蛋白血症108(32.43)37(25.17)29(43.28)4(44.44)11(33.33)189(32.09)7.75420.1010离子紊乱327(83.21)146(82.49)78(82.11)12(92.31)32(86.49)595(83.22)1.20430.8774

表4 不同TOAST分型患者梗死部位的比较(例,%)梗死部位LAA型CE型SVD型ODC型UND型合计多发56(13.90)29(16.29)15(15.46)6(46.15)10(25.00)116(15.87)前循环167(41.44)128(71.91)19(19.59)5(38.46)17(42.50)336(45.96)后循环180(44.67)21(11.80)63(64.95)2(15.38)13(32.50)279(38.17)合计403(55.13)178(24.35)97(13.27)13(1.78)40(5.47)χ2值83.32777.35337.9582.690P值<0.001<0.001<0.0010.0120.261

表5 不同TOAST分型患者直接死亡原因的比较(例,%)死亡原因LAA型CE型SVD型ODC型UND型合计脑疝161(39.95)105(58.99)0(0)3(23.08)15(37.50)284(38.85)脑干梗死149(36.97)26(14.61)66(68.04)5(38.46)13(32.50)259(35.43)脑心综合征27(6.70)20(11.24)5(5.15)0(0)1(2.50)53(7.25)肺炎31(7.69)8(4.49)9(9.28)2(15.38)2(5.00)52(7.11)MODS15(3.72)12(6.74)4(4.12)0(0)6(15.00)37(5.06)其他20(4.96)7(3.93)13(13.40)3(23.08)3(7.50)46(6.29)合计403(55.13)178(24.35)97(13.27)13(1.78)40(5.47)χ2值7.38964.17887.611P值0.193<0.001<0.0010.1170.117

3 讨 论

急性脑梗死因预后差、病死率高，给家庭及社会造成了严重负担。既往研究发现众多因素与脑梗死死亡风险增加相关，且这些因素在不同病因分型脑梗死患者中的分布存在差异。因此从不同病因角度寻找导致脑梗死患者死亡的高危因素，可为个体化治疗提供进一步的依据，从而改善患者预后，降低其死亡风险。

LAA型是本研究中最常见的病因类型，且呈逐年上升趋势。这与2018年Ornello 等[4]进行的一项大型Meta分析结果相似。但与之不同的是，本研究中第二大常见的病因类型为CE型明显高于SVD型。其可能原因是本研究对象为死亡患者，脑组织损伤更重，梗死面积大，因此LAA型、CE型比例较高。这与一项基于台湾人口的研究[5]结果一致。LAA型高血糖、高血脂发生率及胆固醇水平高于其他亚型，与2018年Wei等[3]研究结果相似，高血糖(95%CI：1.273～2.354，P<0.001)和高胆固醇(95%CI：0.017～0.462，P=0.004)与LAA型90 d死亡率独立且显著相关。此外一项国内研究显示血清胆固醇水平升高是LAA型脑梗死早期神经功能恶化的独立预测因素[6]。LAA型患者既往高血压、糖尿病患病率高于其他亚型，与2018年Harris等[7]的研究结果相似。由此可以得出在死亡患者中LAA型仍是最常见的病因类型的结论，且各种常见危险因素在LAA型死亡患者中所占比例仍然很高，尤其是高血压、高血糖、高血脂(胆固醇水平)，因此在做好对大动脉粥样硬化一级、二级预防的同时，高危LAA型患者应重点加强高血压、高血糖、高血脂(胆固醇水平)的管理，从而进一步降低其死亡风险。

2014年，Arboix等[8]研究发现在急性脑梗死患者中女性CE型的发生率更高(P<0.001)，有房颤、心力衰竭及心脏瓣膜病等心血管危险因素的风险及发病年龄女性均高于男性。此外2019年，Ferkh等[9]对CE型脑梗死患者的人口统计学特征与其他亚型进行了对比，结果显示CE型与其他亚型相比女性更常见(P<0.05)。与本研究结果相似，CE型以女性为主，且既往房颤、心衰及瓣膜病患病率高于其他卒中亚型。房颤是脑梗死患者院内死亡(OR=1.30；95%CI：1.28～1.31；P<0.001)和住院期间不良事件的重要预测因子[10]。本研究发现在CE型患者房颤所占比例高于其他心血管危险因素，且明显高于其他卒中亚型。急性期D-二聚体升高提示临床预后不良。本研究中在CE型患者中D-二聚体升高最常见，SVD型中最少见，与2013年Wei等[11]研究结果一致。高龄是急性脑梗死患者早期死亡的独立危险因素[12]。本研究发现CE型患者平均死亡年龄[(73.68±9.82)岁]最大，其次为LAA型[(67.34±12.12)岁]及SVD型[(67.45±11.58)岁]，与2018年Tan等[2]进行的基于中国人口的研究结果相似。由此可见，对于CE型高危患者，应加强对于女性及高龄患者的重视，对心血管危险因素尤其是房颤应及时进行干预，以防进一步的加重病情，促进患者死亡。

在各分型中，SVD型入院时高血压发生率最高，这与2018年Harris等[7]的研究结果一致，高血压是与SVD型的唯一相关的危险因素。此外吸烟与卒中死亡风险增加相关[13]。既往大部分研究显示既往吸烟是LAA型的主要危险因素[14]，吸烟在SVD型患者中比较少见[15]，而在本研究中吸烟史在SVD型死亡患者所占比例最高，因此临床中对于SVD型高危患者除应加强住院期间高血压管理外，不可忽略吸烟对SVD型不良预后的影响。

在并发症方面，本研究中最常见的并发症为离子紊乱，其次为肺炎、尿路感染、低蛋白血症、消化道出血，与2018年Tan等[2]研究相似，但与之不同的是在死亡患者中并发症的发生率明显增高，且本研究还发现低蛋白血症也是死亡患者常见的并发症。2012年，一项国内研究显示有并发症的脑梗死患者在住院期间的死亡风险明显高于无并发症的脑梗死患者[16]。因此应加强脑梗死患者的日常护理，预防各种并发症的发生，进而改善患者预后，降低死亡率。

在梗死部位方面，2014年Chung等[17]进行的一项基于2 702例急性脑梗死患者的研究发现，不同病因分型比较CE型梗死部位在颈动脉区域更常见，而在椎-基底区域比较少见(P<0.001)，LAA型、SVD型则更常见于椎-基底动脉区域(均P<0.001)，这与本研究结果相似。在本研究中最常见的死亡原因是脑疝(38.85%)与脑干梗死(35.43%)，可见脑疾病本身严重程度是脑梗死患者死亡的主要原因。在不同病因分型方面，LAA型、CE型主要死于脑疝与脑干梗死，SVD型主要死于脑干梗死，与2015年陈洪苹等[18]研究结果一致。此外本研究中脑心综合征所占比例在CE型中最高，其次为LAA型，与2014年Murthy等[19]研究结果相似。可能是由于CE型危重患者常常引起前循环大面积脑梗死，易累积岛叶区域，从而引起严重的脑心综合征，导致患者严重不良预后甚至死亡。在脑干梗死方面，SVD型(64.95%)死于脑干梗死的比例最高，而CE型(13.48%)最低。这与2014年一项关于脑干梗死患者的研究[20]结果相似。在本研究中SVD型死于脑干梗死的比例明显大于以上研究的原因可能是研究对象为死亡患者，SVD型本身梗死体积小，其导致患者死亡主要取决于其梗死部位，当发生在脑干累及呼吸循环中枢时，即便体积很小也会导致患者死亡。因此在对脑梗死患者进行管理时对梗死部位的识别非常重要。

本研究基于单中心急性脑梗死死亡患者临床资料，发现不同病因分型死亡患者基本特征、梗死部位、直接死亡原因等方面均存在差异，因此临床工作中应重视对不同病因分型脑梗死的诊断，并有针对性地进行强化管理，从而进一步改善患者预后。此外脑疾病本身严重程度是患者死亡的主要原因，因此应结合患者临床症状体征及影像学表现，及时启动血管内治疗、脱水降颅压等措施，减少脑疝的发生，对于CE型患者还应加强心脏方面的监护与管理，而SVD型患者梗死部位至关重要，治疗过程中重点关注其病情进展，积极采取治疗，降低患者死亡风险。但是本研究存在一些局限性，本研究为单中心研究，并不代表一般群体，且全为死亡患者资料未设立生存组进行对照，不能全面反应死亡特征，此外不排除很多重症脑梗死患者放弃治疗提前出院，可能会对结果造成一些影响，因此期待未来有更多大型前瞻性研究的进行，从而为脑梗死管理提供依据。