伴意识障碍的缺血性脑卒中急诊血管不同再通方案的疗效比较

朱明慧，张文彬，金肇权，王大明

急性缺血性脑卒中(AIS)治疗的关键是早期再通闭塞血管恢复血流以挽救缺血半暗带脑组织。目前再通治疗有重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓、血管内介入及静脉溶栓-血管内介入序贯桥接治疗三种方案。静脉溶栓实施相对简便快速，可以在急诊室进行，血管内介入治疗需要专科介入团队和多学科协作可能出现延迟。AIS发病一旦合并意识障碍，出现觉醒度或意识内容改变，在院前急救和急诊通道过程中容易识别为严重AIS，需要选择适当的诊疗方案以提高救治效果。本文主要对我院国家高级卒中中心处置的意识障碍AIS患者的病史资料进行回顾性分析，探讨其临床特点，比较上述三种血管再通解决方案的疗效、安全性和预后，为意识障碍AIS急诊血管再通治疗的流程提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用回顾性调查研究。选取2015年1月至2018年12月意识障碍AIS患者共112例为研究对象，其中男64例，女48例；平均年龄(67±11)岁。入选标准：格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤14分；符合中国AIS诊治指南2014诊断标准，在4.5 h内接受阿替普酶静脉溶栓和(或)8 h血管内介入治疗。血管内介入治疗遵循2015年的中国AIS早期血管内介入诊疗指南。记录患者的年龄、性别、既往病史、发病时间、ECG、NIHSS评分、GCS评分、进门到用药时间(DTN)和进门到股动脉穿刺时间(DTP)等相关资料。排除标准：年龄>80岁；卒中前残疾mRS≥2分。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)静脉溶栓：给予阿替普酶(艾通立，德国勃林格殷格翰公司)0.9 mg/kg，将总剂量的10%静脉注射，剩余的90%静脉微泵注入持续1 h，最大剂量90 mg。(2)直接血管内介入治疗：包括机械取栓、球囊扩张以及支架植入。(3)桥接治疗：即静脉溶栓-血管内介入序贯治疗。静脉溶栓过程中症状加重，或溶栓过程中头颅CTA检查提示大血管闭塞，溶栓后无好转，实施桥接治疗。

1.2.2 临床评估 (1)溶栓前进行NIHSS神经功能缺损评分和GCS意识障碍程度评分。(2)牛津社区卒中计划分型(OSCP)[1]: 包括完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死。缺血性脑卒中病因分型(TOAST)[2]：大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性脑栓塞、其他原因型、不明原因型。(3)发病第90 d mRs评分评估预后，0～2分为预后良好，3～5分为预后不良，6分为死亡。(4)不良事件：脑血管再通治疗后出血转化、死亡、并发症。

1.2.3 脑血管影像学评估 DSA脑血管造影，头颈部MRA或CTA。依据临床表现和颅脑影像学检查来定位病灶血管。

2 结 果

2.1 各组一般资料的比较 见表1。静脉溶栓组31例，桥接治疗组41例，直接介入组40例。三组患者年龄、性别构成比、基础疾病，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 各组影像学结果的比较 大脑前循环病变：42例大脑中动脉闭塞，11颈内动脉闭塞，18例颈内-大脑中动脉闭塞，5例颈内-大脑中动脉-大脑前动脉闭塞，1例大脑前动脉闭塞，6例大脑中动脉重度狭窄；大脑后循环病变：14例椎-基底动脉闭塞，1大脑后动脉闭塞，5例基底动脉重度狭窄。另外有 9例未见明显颅脑血管病变。椎-基底动脉闭塞患者死亡率42.8%(6/14)，颈内-大脑中动脉或联合大脑前动脉闭塞患者死亡率39.1%(9/23)，大脑中动脉闭塞患者死亡率28.5%(12/42)。桥接治疗组DSA下血管再通33例，再通率80.5%；直接介入组DSA下血管再通35例，再通率87.5%；两组差异无统计学意义(P>0.05)。桥接治疗组和直接介入组合计患者81例，总体DSA影像学下血管再通率为84.0%(68/81)。静脉溶栓组患者31例中有10例预后良好，其中3例大脑中动脉狭窄，7例未发现明显颅内血管异常，若考虑此10例为溶栓后血管内再通，则再通率32.2%。静脉溶栓组再通率明显低于桥接治疗组和直接介入组(均P<0.05)。

2.3 预后评估 共有72例(静脉溶栓组31例，桥接治疗组41例)患者实施静脉溶栓，其中31例静脉溶栓组中预后良好10例，如果桥接治疗组41例视为静脉溶栓无效，则可认为实施静脉溶栓的72例患者中由单一静脉溶栓而获益预后良好共10例，其单一静脉溶栓预后良好率为13.9%(10/72)，桥接治疗组预后良好5例，比较单一静脉溶栓可进一步提高预后良好率6.9%(5/72)。静脉溶栓组和桥接治疗组总体预后良好率[20.8%(15/72)]低于直接介入组[32.5%(13/40)](P<0.05)。112例患者12例血管再通治疗36 h继发脑出血，出血转化率10.7%(10/112)。三组间脑出血转化率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)(表2)。静脉溶栓组死亡9例，桥接治疗组死亡11例，直接介入组死亡13例，总体死亡率29.4%。三组间死亡率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)(表2)。死亡原因主要为中枢性呼吸循环衰竭。112例患者中21.8%的患者继发肺部感染，9.3%的患者因脑水肿实施开颅去骨瓣减压或血肿清除手术。

表2 临床预后评价表项目静脉溶栓(n=31)桥接治疗组(n=41)直接介入组(n=40)90dmRS评估 0～2分(例)10513 3～5分(例)122514 6分(例)91113脑梗死后出血转化(例,%)3(9.7)5(12.2)4(10.0)

3 讨 论

AIS合并意识障碍原因多为脑干上行网状激动系统或大脑皮质或广泛缺血性损害，此类严重AIS有患者不能配合临床查体，快速NIHSS评分存在困难，为提高诊疗效率需要制定合理的急诊流程并选择适合的血管再通治疗方案。本文研究结果显示，发病初期即出现意识障碍的AIS患者约80%存在脑动脉严重狭窄或闭塞，重残率和死亡率较高，总体预后差。桥接治疗比较单独静脉溶栓可进一步提高疗效，桥接组和直接血管内介入组在DSA影像下血管开通率可达到80%，直接实施血管内介入优于桥接治疗。

颅脑大血管闭塞是AIS伴意识障碍的主要病理因素。本文研究静脉溶栓组血管评估主要依据头颈部MRA或CTA，行血管内介入治疗患者主要依据DSA评估。本文研究结果证实意识障碍AIS患者主要病理因素为颅脑大血管闭塞，其中前循环大血管闭塞发病率高，而后循环大血管闭塞死亡率高。大血管闭塞致脑干上行网状激动系统或大脑皮质广泛损害可出现意识障碍，此类患者预后较差，其临床特点为：(1)死亡率高，死亡原因多为中枢性呼吸循坏衰竭；(2)重残率高；(3)并发症多，易继发脑水肿或肺部感染；(4)血管再通治疗后出血转化发生率高。

意识障碍的AIS患者可以实施静脉溶栓。静脉溶栓的优点主要为实施迅速，在完成急诊头颅CT平扫检查即可进行相关适应证和禁忌证评估，并且即时进行静脉药物注射，DNT多可控制在1 h内。文献显示，大血管闭塞性脑卒中在静脉溶栓后实现血管再通率偏低，如大脑中动脉M1段再通率约为30%，颈内动脉末端再通率仅为6%[3]。本研究显示72例患者(包括桥接)实施静脉溶栓，单一静脉溶栓预后良好为10例，对于意识障碍的AIS单一静脉溶栓至少有8.93%(10/112)的良好预后率。这 10例患者溶栓前头颅CT平扫均未显示脑大动脉致密影，在治疗后进行MRA血管影像检查仅发现3例存在大脑中动脉狭窄，考虑这部分患者可能血栓量较小故静脉溶栓也可获益。因此对于意识障碍的AIS，如果在实际诊疗过程中不能迅速进行颅脑血管成像检查或血管内介入治疗，也可以进行静脉溶栓。

桥接治疗意识障碍的AIS的疗效较单一静脉溶栓可进一步提高，但是劣于直接血管内介入。近年来不断有病例对照研究发布[4-8]以及相关AIS指南[9]要求符合静脉溶栓的患者首先静脉溶栓[10]，因此本研究中对于急诊疑似AIS患者进行头颅CT平扫后一旦AIS诊断成立即启动静脉溶栓流程。对于临床高度怀疑大血管闭塞的患者，如头颅CT见大血管高密度影，经验性启动桥接治疗，部分患者携带静脉溶栓药物进行头颅CTA检查，根据CTA检查结果再确定是否桥接。血管内介入治疗为机械方式开通血管，本研究显示DSA影像学下大血管开通成功高，即刻开通可以达到84%。本研究41例患者溶栓后无好转进一步实施桥接，其中5例预后良好，比单一药物溶栓可以提高血管开通并一定程度改善预后，但是桥接治疗疗效仍低于直接介入，其原因可能为：(1)桥接治疗尽管血管开通率较高与直接介入一样，相对于直接血管介入治疗时间延迟1 h抵消其有效开通的获益，即使闭塞脑血管获得复流但是神经功能恢复效果差。(2)急性颅脑大血管闭塞病变严重，脑血管侧支循环代偿差，疾病本身预后差。(3)使用阿替普酶后导致血-脑屏障破坏和神经毒性，并且静脉溶栓软化血栓导致血栓容易破碎导致取栓困难。

意识障碍的AIS患者宜选择直接血管内介入治疗。Saver等[11]研究认为血管再灌注时间是功能恢复的独立相关因素，故直接介入预后良好率优于桥接的原因可能主要在于血管开通提前。研究结果显示直接介入DTP时间为90 min，比桥接DTP时间提前30 min，比静脉溶栓DTN延迟约30 min。尽管部分患者头颅CT平扫显示大动脉高密度影立即经验性进行血管内介入可减少DTP时间，但仍有部分患者在头颅平扫后进一步CTA检查，以及呼叫介入团队，都可造成DTP延迟。同时研究显示桥接治疗DTP时间比直接血管内介入延迟30 min，可以认为静脉溶栓这一个环节可能导致桥接治疗DTP延迟[12]。另外有研究显示机械取栓前的静脉溶栓的可能没有额外获益[13]。因此对于意识障碍AIS患者可能更加适宜急诊立即CTA检查或可DSA检查同时直接血管内治疗。

国内医疗机构卒中诊疗水平参差不齐[14]，全天头颅CTA或MRA检查以及脑血管内介入实施存在困难。在此背景下对意识障碍AIS患者可以实施静脉溶栓，但是需要转运至具备血管内介入资质的医院进一步评估和治疗，而在院前急救对意识障碍疑似AIS患者可直接转运至具备资质的医院。对于有条件的卒中中心可立即头颅CTA检查，或可在头颅CT平扫后直接进行DSA血管检查以及血管内介入治疗，不必进行静脉溶栓或者等待静脉溶栓结束。