手术病理标本全流程闭环管理系统的建设与应用

索海燕，缪姝妹，徐挺玉，郭建军，刘云★

（1.南京医科大学医学信息学与管理研究所，江苏 南京 210096；2.南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）信息处，江苏 南京 210096）

0 引言

随着医院精细化诊疗的不断深入，纸质病理申请单的弊端逐渐显现，手写的申请单容易出现书写不规范、字迹潦草不清、所填信息不全面等情况，这些都会影响病理诊断的精确性[1,2]。纸质申请单不便于手术室和病理科追溯标本信息，申请单一旦丢失，将造成重要信息的遗漏，患者的诊疗信息利用率低，无形中增加医护人员的工作量[3]。为了优化病理检查申请的工作流程，我院从手术病理标本的送检流程入手，广泛征求各相关部门的意见，建立了一套高效、规范的闭环管理流程，在提高工作效率的同时，提高医疗质量和医疗安全。

1 系统设计

1.1 设计框架

手术病理标本全流程闭环管理系统由手术室申请管理模块和病理科核收管理模块两部分组成，手术室申请模块包含手术排班信息获取、电子申请单、标签打印、标本清点核对送检、报告状态及结果查询功能；病理科核收管理模块包含标本核对登记功能，电子申请单打印功能，及报告上传功能。各个功能模块相互制约，相互联系，最终实现了手术病理标本申请、取材、送检、接收，诊断，报告整个流程的数据记录和监控，实现标本从离体到检查完成各环节点的闭环管理。

1.2 设计开发环境

系统使用C#语言开发，SQL SERVEL 2008 为后台数据库管理工具，存放检查及标本信息，以WEB浏览器方式启动申请系统界面，方便在各手术间安装使用。利用webservice 技术和HL7 标准实现了检查申请、检查状态及检查报告等信息的共享交互。

1.3 电子申请单设计

病理电子申请单作为衔接临床和病理科的前置处理流程，其内容的完整性是保障后续病理诊断精准性的重要依据[4]，其业务设计的合理性和可操作性，直接影响标本管理系统的应用和推广[5]。

从申请单数据完整性要求来看，除了患者基本信息、临床诊断、现病史既往史等，手术所见和标本明细（包括标本名称、部位、离体时间、固定时间、标本传染性等信息）也是病理申请单不可缺失的重要内容[6]。为保障申请数据的准确性和一致性，可以从电子病历系统或检验系统中获取的信息，均由系统自动带入，这样不仅减少医生录入的工作量，也能提高数据质量。此外，针对其他需要医生填写的内容，系统通过结构化的框架规范临床病史资料的录入，保证申请数据的完整性。

从送检业务流程规范性要求来看，手术医师申请病理检查时，通常会出现一次申请送检多袋标本的情况。因此在取下标本后，医生增添标本信息时，系统应能生成产生唯一的条码编号作为记录标本的数据载体，此条码编号应能与申请单编号实现多对一的关联关系，并在后续的送检、核收、检查流程中，可以通过扫描标签条码实现对每个节点的操作人、操作时间、操作内容的记录和追溯管理[7]。

2 软件应用流程

手术病理标本闭环管理的全流程由手术医师、护士、工人、病理科登记员、报告医师共同参与，协作完成标本流转各个环节的记录工作和质控管理任务[8]，标本送检的优化流程如图1 所示，软件的具体流程和设计描述如下：

（1）手术信息获取：为降低手术医师申请时选错患者，出现“张冠李戴”的风险，系统增加手术排班获取的功能。手术医生在登录到系统后，系统能够从手术信息管理系统中获取在该医生当日手术排班信息中的患者列表，医生只需选择需申请病理检查的患者，即可进入病理电子申请单界面；

（2）电子申请单录入：进入申请界面后，患者个人信息，病史摘要等由系统根据患者的就诊卡号或住院号从电子病历系统中自动获取，申请医师、联系电话等信息根据手术信息管理系统中获取，标本传染性信息从检验系统获取，手术医生只需核对自动带入的申请信息后，输入手术所见、标本明细等信息，即可完成病理检查的申请；

（3）标本标签打印：术中标本取出后，医生需打印标本标签并贴于标本袋上，申请单上的每个标本对应一张标本标签，标签条形码由申请单编号和申请次序组成，条码下方包含患者的基本信息及标本信息，这样便于后续核对标本内容和数量；

（4）送检：术中快速病理标本不需要加固定液，可直接通过气动物流将采集的标本送到病理科；常规标本送检时，需在手术标本间依次扫描各标本标签，只有当申请数量和清点数量一致时，系统才能够成功提交送检信息，然后由护士或护工在规定时间内将标本送到病理科；

（5）核收登记：病理科的工作人员接收到送检标本后，依次扫描标本袋上的标签，由系统自动核对标本数量和编号与手术室送检申请信息是否一致，核对无误后系统登记检查申请信息，并能够批量打印纸质病理申请单，满足病历质控部门对申请单的存档要求。

（6）报告回传：标本登记完成后标本进入病理科内部质控管理流程，报告审核后，会将病理报告回传到手术病理标本管理系统及临床数据中心，手术医生可以及时在手术室查阅到患者的术中快速病理报告，也能够在病房查阅到患者冰冻转常规的其他病理检查结果。

图1 手术病理标本送检流程优化图

3 系统应用的效能分析

（1）提高了手术室及病理工作效率。

与传统的纸质比病理申请单相比，该系统的应用不仅避免了申请内容字迹潦草、表述不清晰给病理诊断带来的负面影响，而且提高了手术医生开立申请单效率，降低标本信息录入错误的可能性，也减少病理科手工登记工作量，减少登记出错率。

（2）提高医疗管理质量和安全。

病理标本闭环管理流程启用后，系统不仅实现了从纸质化到数字化的存储，而且能够协助规范医护人员的操作流程。在手术医生提交申请时，系统会自动拒绝提交信息填写不完整的申请单，并提示医生漏填项目[9]。在手术室送检和病理科接收标本的两个环节中，系统自动计算实际扫描标本总数是否和医生申请标本数量相同，如果核对不一致，系统将自动拒绝整个申请单中的标本进入下一个环节。这些必要的管控功能，有助于减少送检流程中标本丢失发生的概率[10]，保证了病理申请流程的可靠性，提高医疗管理的质量和效率。

（3）信息的互联互通，实现信息的共享

手术病理标本闭环管理系统的应用流程中与手术信息管理系统、电子病历系统、检验系统及病理质控与资料管理系统之间紧密连接，实现了医疗信息的互联互通。整个业务流程实现信息一次录入，多次复用，有效地利用系统间的交互，来减少医务人员重复操作的可能性，提高了用户的满意度。该系统上线后，实现了全过程数据的共享，信息传递的及时性和准确性，为临床的工作提供可靠的数据支撑，病理科能够及时追溯标本的申请信息，为出具高质量的病理报告提供重要依据；手术室在申请完成后能够及时跟踪到病理检查状态及报告结果，对制定患者的治疗方案提供有力的支撑。

4 小结

手术病理标本全流程闭环管理系统使用信息化的手段，将标本送检的全过程串联起来，为各环节的医务人员提供了更规范、高效的工作模式，减轻医务人员的负担。系统通过严谨科学的双核对方式，尽力降低用户在各个交接环节出错的可能性，有效减少医疗不良事件发生的概率。应用信息化的管理后，全流程实时的信息共享，既能方便手术医师能够及时跟踪检查的流程进度，又可以让病理医生能够及时获取完整的临床信息，为两个部门实现精准化的诊疗提供了可靠的数据基础，有效提高了工作效率。